DCAnas: Tanto letali quanto anoressia e bulimia

Quando si parla di Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati (DCAnas), si inglobano in questa etichetta tutte quelle persone che non rispondono pienamente ai criteri previsti dal DSM per la diagnosi di anoressia o bulimia. Poiché non c’è piena rispondenza ai criteri diagnostici, spesso e volentieri si commette l’errore di pensare che i DCAnas siano meno gravi di anoressia e bulimia. Inoltre, spesso i DCAnas vengono detti anche “subclinici”, proprio perché c’è una rispondenza solo parziale ai criteri diagnostici, e questa parola secondo me è sbagliatissima perché agli occhi della ragazza affetta suona come “non abbastanza malata”. Il ritenersi non abbastanza male fa sì che ci sia minore richiesta d’aiuto, perché il proprio DCA viene percepito come non abbastanza grave.

Viceversa, le ricerche dimostrano che non è affatto vero che i DCAnas siano meno gravi di anoressia e bulimia – la qual cosa immagino non sorprenda affatto chiunque abbia vissuto sulla propria pelle un DCA.

Uno degli studi che ha dimostrato proprio questo è stato pubblicato nel 2009 (Crow et al.) su “American Journal of Psychiatry”. Mentre gli studi condotti fino al 2009 erano centrati sulla mortalità conseguente all’anoressia, Crow ed i suoi colleghi hanno deciso di comparare la mortalità (per ogni qualsiasi causa, suicidio compreso) tra pazienti affette da anoressia, pazienti affette da bulimia, e pazienti affette da DCAnas. I ricercatori erano interessati soprattutto a studiare un gruppo eterogeneo di persone per un lasso di tempo piuttosto lungo; altra differenza rispetto alla maggior parte degli studi condotti fino a quel momento, che si basavano su gruppi omogenei e follow-up brevi.

Caratteristiche demografiche delle persone implicate nello studio: 

• 1885 persone che erano in precedenza state ricoverate nella Clinica dell’Università del Minnesota tra il 1979 e il 1997
• 1/20 di queste 1885 persone erano uomini
• Persone affette da anoressia: 177. Persone affette da bulimia: 906. Persone affette da DCAnas: 802.
• Età media al momento del ricovero nella clinica: 20 anni.
• Circa il 90% delle persone erano bianche, il restante 10% erano di colore.
 • Il follow-up è stato fatto con cadenza annuale per 18 anni.

Crow ed i suoi colleghi hanno fatto affidamento sul database National Death Index, aggiornato dal National Center for Health Statistic, che ha classificato le cause di morte tra suicidio, uso di sostanze, traumatiche, mediche. Alcune definizioni per poter capire meglio:

Crude Mortality/Death Rate: Tasso di mortalità per TUTTE le cause di morte per una popolazione in un dato lasso di tempo (di solito il numero di morti per 1000 persone/anno)

SMR (Standard Mortality Ratio): Rapporto tra il numero di morti osservate nel gruppo oggetto di studio, e il numero di morti attese (basato sulle caratteristiche demografiche (età, sesso, razza, tasso di mortalità per nazione)). Se il rapporto morti osservate/morti attese è maggiore di 1, ci sono più morti nella popolazione oggetto di studio, rispetto a quelle che potremmo aspettarci nella popolazione generale. Un esempio tratto da Wikipedia:

“Un SMR per cancro alla vescica di 1,7 nel gruppo considerato delle persone esposte all’arsenico, significa che ci sono il 70% di casi di morte dovute al tumore alla vescica in più nel gruppo oggetto di studio, rispetto a quelli della popolazione generale (in questo caso la popolazione nazionale, che generalmente non è esposta ad elevati livelli di arsenico)” 

E dunque, tornando al nostro studio sui DCA, ecco gli SMR basati sulla diversa diagnosi: (click sopra per ingrandire)

Per prima cosa, si nota che il SMR e che il tasso di mortalità per anoressia è inferiore rispetto a quello riportato in altri studi, e questo può essere dovuto a diversi fattori:

• Questo studio valuta persone che non sono ricoverate, a differenza di ciò che accade nella maggior parte degli studi, che si basano su persone ricoverate.
• Un follow-up condotto per 18 anni è ben più lungo di quello solitamente eseguito nei precedenti studi, il che aumenta le aspettative di morte nella popolazione generale (denominatore), con il che di conseguenza diminuisce il rapporto morti osservate/morti attese.
• La classificazione era basata sulla diagnosi attuale, che non necessariamente rimane stabile per tutta la vita, il che limita il potere statistico dello studio, ma anche
• in precedenti studi, usando diagnosi successive, c’erano pazienti che, al momento della morte avevano magari la bulimia o un DCAnas, ma venivano classificate come malate di anoressia.

Il che ci dice che il SMR relative a questo studio è più realistico e riflette meglio la status di chi ha l’anoressia (sebbene non sia chiaro se questo sia conseguenza del mancato trattamento prolungato nel tempo, cosa che necessariamente è difficile da valutare).

I tassi di mortalità di bulimia e DCAnas, tuttavia, sono più elevati rispetti a quelli di studi precedenti. Forse perché il campione di pazienti affette da queste patologie è piuttosto numeroso (906 e 802 rispettivamente), e dunque forse è comunque più attendibile.

Come gli autori stessi fanno notare, è possibile che gli elevate tassi di mortalità e SMR nei DCAnas sia relative soltanto ad una piccolo parte di questo gruppo, poichè viene classificato come DCAnas qualsiasi DCA non risponda esattamente ai criteri diagnostici per anoressia e bulimia (in altre parole: un gruppo estremamente eterogeneo). Questo è un qualcosa che sarà importante valutare in studi futuri, sopattutto per rafforzare la validità empirica dei criteri diagnostici del DSM-V.

C’è poi una tabella che suddivide le morti sulla base della causa. (click sopra per ingrandire) 

Qui la mancanza del SMR rende più difficile il raffrontarsi con il resto della popolazione non affetta da DCA. Inoltre, questa tabella non definisce esattamente cosa intende per cause “traumatiche” e “mediche” di morte, cosa che sarebbe invece interessante sapere – giusto per capire sulla base di cosa sono stati assegnati questi 2 aggettivi.

In futuro, potrebbe essere interessante monitorizzare anche le eventuali variazioni di diagnosi su ogni singolo paziente, soprattutto al momento della morte; inoltre potrebbe essere importante confrontare gli studi condotti a tal proposito in vari Paesi, per vedere se ci sono differenze tra diverse nazionalità.

 In ogni caso, grazie a questo studio i ricercatori mettono in luce una cosa cui non avevo pensato, ma che adesso mi appare ovvio: la sottostima dei suicidi come causa di morte, che rende difficile il confronto tra popolazione affetta da DCA e popolazione non affetta da DCA in merito alla mortalità. Mi chiedo se l’assunto sia che il bias di questa sottostima è uguale per le due popolazioni…

Comunque, a prescindere dalle mie elucubrazioni, molto semplicemente quello che vi volevo far notare riportandovi le tabelle e citandovi questo studio è che: NON CI SONO SIGNIFICATIVE DIFFERENZE DI MORTALITA’ TRA ANORESSIA, BULIMIA E DCAnas. Per cui, la comune percezione che un DCAnas sia “meno grave” rispetto ad anoressia o bulimia, è del tutto ingiustificata. I tassi di mortalità sono pressoché analoghi per ogni qualsiasi DCA: non esistono persone “meno gravi” o “non abbastanza malate”. A prescindere da quale sia il vostro DCA, perciò, chiedete aiuto.