Nel suo commento, Marcella parla di correlazione tra DCA e bipolarismo, accennando ad alcuni studi che sono stati condotti al riguardo. Incuriosita, mi sono armata dei miei preziosissimi Google Scholar e PubMed, e ho svolto qualche ricerca in merito.
È stato così che ho scoperto che, in realtà, ben pochi studi sono stati condotti in merito alla coesione tra DCA e altri disturbi psichiatrici, e l’unica correlazione che parrebbe essere dimostrata in termini scientifici, è la correlazione tra DCA e DOC (Disturbo Ossessivo-Compulsivo). Questi pochissimi studi che ho trovato e spulciato affermano che l’avere un DOC rende più grave il DCA, più difficile il trattamento, e più lungo il tempo necessario per avere una remissione. Un paio studi più recenti mostrano chiaramente la presenza di un significativo overlap tra DCA e DOC, e teorizzano lo sviluppo in un futuro ormai prossimo di specifici trattamenti per le persone che presentano questa comorbidità.
Entrando un po’ più nello specifico di quel poco che sono riuscita a reperire, c’è uno studio del 2004 condotto da Walter Kaye e dai suoi colleghi e pubblicato nell’ American Journal of Psychiatry, che stima quanto spesso i disturbi d’ansia (il DOC è un sottotipo di disturbo d’ansia) sono presenti in persone affette da anoressia e bulimia. Questo studio mostra che a circa il 70% delle persone con un DCA viene diagnosticato prima o poi anche un disturbo d’ansia. Molto spesso, peraltro, il disturbo d’ansia viene datato come d’esordio antecedente a quello del DCA stesso. Per inciso, tra le persone con un disturbo d’ansia il 41% è affetto da DOC, e il 20% da fobia sociale (disturbo d’ansia sociale). Date le cifre, dunque, il problema è ben rilevante. (Viene da chiedersi come mai, allora, gli studi condotti in merito siano così scarsi…)
Il gold standard nel trattamento del DOC è una forma di terapia cognitivo-comportamentale conosciuta come “Esposizione con Prevenzione della Risposta” (E/PR). L’idea è relativamente lineare: il soggetto deve creare una gerarchia delle cose che gli creano ansia e che normalmente gl’innescano una compulsione. Per esempio, per qualcuno che è ossessionato dall’idea che ci siano germi dappertutto, uno dei punti più bassi della lista potrebbe essere un qualcosa come: “Toccare un paio di guanti sterili da chirurgo non ancora stati utilizzati”. Uno dei punti più in alto, invece, potrebbe essere: “Toccare la maniglia della porta dell’ambulatorio di un medico”, oppure: “Avere accanto una persona che tossisce”. Insieme allo psicoterapeuta, la persona inizia in maniera estremamente graduale ad esporsi a questi stimoli che percepisce come ansiogeni, provando a non innescare alcuna compulsione in risposta (nell’esempio che ho fatto, correre subito a lavarsi le mani) per lenire l’ansia. Il punto è che poco a poco, così facendo, la persona impara a tollerare l’ansia e a rendersi conto che non morirà se anche viene a contatto con qualche germe.
Alcuni ricercatori hanno allora tentato di utilizzare alcune component dell’E/PR per trattare l’ansia provata nei confronti dell’alimentazione da parte dei soggetti affetti da DCA. In uno studio del 2011 pubblicato nell’ International Journal of Eating Disorders, i ricercatori dell’Università della Columbia per la prima volta hanno delineato un modello comportamentale di anoressia e bulimia guidato da ansia e ossessività.
(Date un’occhiata alla figura qui sotto, cui ho aggiunto una didascalia copiata – e poi da me tradotta – dallo studio originale.)
Figura 1. Modello dell’Anoressia Nervosa. Un trait di ansia basale elevata e ossessività interagisce con molteplici fattori ambientali, cosicché le pazienti sviluppano comportamenti maladattativi, tra cui l’evitamento di alcuni cibi, e rigidi schemi di restrizione alimentare, e sperimentano elevati livelli di ansia nella loro interazione col cibo. Questi comportamenti interconnessi alla restrizione alimentare conducono ad un incremento dell’ansia relativa all’alimentazione, e viceversa. Questi comportamenti compaiono in chiunque si sottoponga ad una dieta povera di lipidi (a bassa densità energetica), e poco variata. Questo, ovviamente, promuove la perdita di peso. Il basso peso si ripercuote sulle caratteristiche di base e porta a un aumento dei livelli di ansia e ossessività.
L’ansia correlata al dover incrementare le razioni alimentari giornaliere e al progressivo recupero del peso, interferisce costantemente con il recupero di peso stesso in persone affette da anoressia, e con le difficoltà ad interrompere il circolo vizioso abbuffata/vomito delle persone affette da bulimia. Da qui la conclusione che non si possano fare passi avanti nella strada del ricovero fino a che questi timori non vengono affrontati. In un articolo del 2012 pubblicato in European Eating Disorders Review, alcuni psicoterapeuti ipotizzano che una delle ragioni per cui la terapia che coinvolge anche i familiari sia efficace per molte adolescenti, sia perché essa comporta l’affrontare direttamente questi timori. Fino a che le pazienti non possono (teoricamente) scegliere autonomamente cosa mangiare perché vivono in famiglia e quindi devono “sottostare” a ciò che cucina la madre, non possono scegliere di evitare cibi “ansiogeni”. Ai genitori, ovviamente, allo stesso tempo, viene insegnato come poter gradualmente agire per limitare i vari rituali connessi all’alimentazione delle proprie figlie.
Quello che mi ha colpito di più, però, è uno studio che è stato pubblicato proprio poche settimane fa, e che affronta la tematica del trattamento di DOC e DCA, questa volta proprio valutando delle ragazze ricoverate in una clinica specializzata per il trattamento dei disturbi alimentari. Pubblicato su Cognitive Behaviour Therapy, in questo studio i ricercatori trattano 56 ragazze affette da anoressia, bulimia o DCAnas, seguendo uno specifico programma elaborato per persone affette contemporaneamente anche da DOC. Di queste 56 pazienti, al 41% era stata diagnosticata anoressia, al 25% bulimia, al 34% DCAnas. I tassi e i livelli di disturbo ossessivo compulsivo erano invariati a prescindere dalla diagnosi di differente DCA. Dopo il trattamento, i ricercatori hanno trovato un miglioramento significativo sui punteggi negli specifici test relativi a DOC e disturbi alimentari, come valutato da una serie di indagini e di auto-report. Peraltro, quasi tutte le pazienti con bulimia erano riuscite a spezzare il circolo vizioso abbuffata/vomito, ed alcune pazienti con anoressia erano riuscite ad aumentare il loro peso corporeo.
A questo punto, però, considerato il contenuto di quest’ultimo studio, che ad una prima lettura farebbe pensare a chiunque che effettivamente esista una comorbidità tra DCA e DOC e dunque una possibile univocità di trattamento, non posso fare a meno di esprimere la mia opinione in merito.
Questo è indubbiamente un buon risultato, ma il problema è che in questo studio (nè in altri di cui io sia a conoscenza o sia riuscita a trovare) il gruppo trattato non viene comparato a null’altro. Anche gli altri studi che ho menzionato hanno mostrato che trattare il DCA migliora anche il quadro di DOC che eventualmente è concomitantemente presente. Ma questo significa che il miglioramento evidenziato in questo studio nella fattispecie è stato determinato esclusivamente grazie ad un’alimentazione più regolare e all’assenza di comportamenti di compenso? E che ruolo ha svolto il fatto che questo studio fosse stato specificatamente condotto su un peculiare gruppo, ovvero su ragazze ricoverate in una clinica specializzata per il trattamento di DCA? Il risultato sul trattamento del DCA sarebbe stato differente se le ragazze non avessero ricevuto in contempo un trattamento per il DOC? E cosa sarebbe successo se avessero seguito una terapia specificatamente mirata sul trattamento del DOC, e non avessero invece trattato il DCA? Certo, mi rendo conto che non sarebbe etico dividere le ragazze in 3 gruppi e trattare il primo gruppo solo per il DCA, il secondo solo per il DOC, e il terzo per entrambi, e vedere quali sarebbero le differenze… ma penso che renderebbe lo studio più attendibile.
Un altro fattore di cui i ricercatori non hanno tenuto conto in questo studio è l’uso di psicofarmaci, che viene solo menzionato ma di fatto non considerato ai fini dei risultati stilati. Come avrete letto dal relativo link, l’89% delle 56 pazienti esaminate assumevano psicofarmaci al momento in cui lo studio è stato realizzato. Gli sperimentatori giustificano la mancata tenuta in considerazione di questo fatto precisando che solo il 7% delle ragazze aveva iniziato a prendere psicofarmaci durante quel ricovero. Ma non viene detto niente a proposito del trattamento delle altre pazienti, che già prendevano psicofarmaci prima di essere ricoverate: in seguito al ricovero queste ragazze hanno aumentato o diminuito le dosi dei farmaci che già prendevano? O hanno cambiato tipo di farmaco assunto? Questi interrogativi cui lo studio non risponde, secondo me invece sono importanti, in quanto la variazione di dose o di tipo di farmaco influenzano significativamente la sintomatologia del DOC.
(Sebbene un altro recente studio che ho letto indichi che nessuno psicofarmaco è in realtà effettivamente efficace nel trattamento dell’anoressia.)
Peraltro, se ci avete fatto caso leggendo l'articolo al link, uno dei ricercatori che ha elaborato questo studio è il direttore sanitario della clinica dove lo studio è stato condotto. Questo mi rende un po’ scettica in merito ai risultati ottenuti, penso sia naturale.
I ricercatori concludono che (mia traduzione): “Il trattamento simultaneo di DOC e disturbi alimentari condotto utilizzando un approccio multimodale che utilizza la tecnica dell’E/PR per l’approccio ad entrambe le patologie, può rappresentare un’efficace strategia terapeutica per le persone che presentano questa comorbidità”. Ma quanto efficace? Migliore di ogni qualsiasi altra modalità di trattamento? Quanto migliore? Per quanto tempo durano i risultati? È un miglioramento effettivo e duraturo, permanente, o dopo una prima fase di miglioramento le 56 ragazze esaminate sono tornate al punto di partenza o sono comunque ri-peggiorate? Su nessuna di queste pazienti è stato condotto un follow-up a distanza di tempo. Migliorare durante un ricovero in una clinica è una cosa certamente positiva… ma il vero e proprio rodaggio alla vita esterna non avviene fino al momento della dimissione.
In ogni caso, penso che questo studio possa essere un punto di partenza. Se effettivamente c’è una comorbidità tra DCA e DOC, trattare persone che presentano entrambe le patologie può essere veramente difficile, ma questo non significa che queste persone, col tempo, non possano arrivare comunque a condurre una vita più sana e produttiva.
Penso che ci sia disperatamente bisogno che vengano condotti molteplici nuovi studi in questa direzione, e che, contemporaneamente, nel compiere questi studi sia necessario prendere in esame quante più variabili possibile (per quanto, mi rendo conto, sia difficile) per poter successivamente sviluppare il trattamento migliore, quanto più efficace possibile.
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