Pensi di non essere "abbastanza malata" perchè hai ancora il ciclo? Leggi questo post.

Nei commenti del post che ho pubblicato lo scorso 08 Agosto, una lettrice anonima dice: “Non mi è mai andato via il ciclo. Adesso sto bene, ho recuperato il peso perso, ma anche quando sono arrivata ad avere un B.M.I. di 15, continuavo comunque ad avere il ciclo (sebbene non fosse sempre regolare). Questo mi fa pensare che io non sia veramente malata, perché leggendo vari blog tutte dicono che gli è andato via il ciclo.”

Jonny le risponde: “All’anonima che chiede a proposito del ciclo: Per ogni volta che ti preoccupi di non essere abbastanza malata perché non ti è andato via il ciclo, c’è gente cui è sparito il ciclo a B.M.I. di 18, 19 o 20 che si preoccupano di non essere abbastanza malate perché non hanno mai avuto un B.M.I. di 15. Se hai un disturbo alimentare, vuol dire che SEI “abbastanza malata”. Punto."

Io quoto la risposta di Jonny.

Allo stato di cose attuale, l’amenorrea – ovvero la perdita di mestruazioni per almeno 3 mesi consecutivi – è un criterio diagnostico per l’anoressia nervosa. Le ragazze cui non è andato via il ciclo vengono considerate affette da DCAnas, una diagnosi più generica in cui si rispecchiano molte persone con un disturbo alimentare. Di DCAnas ne ho già recentemente parlato in post precedenti, quindi oggi mi vorrei focalizzare sul problematico criterio dell’amenorrea.

Fortunatamente, in virtù di studi scientifici che sono stati recentemente eseguiti, nell’edizione del DSM-V non sarà presente il criterio di amenorrea. Dico “fortunatamente” perché c’è sempre maggiore evidenza del fatto che l’amenorrea non è limitata all’anoressia nervosa, e che non riflette comunque la severità psicofisica di un DCA.

Peraltro, il criterio dell’amenorrea è totalmente problematico perché non può essere applicato ad un sacco di persone:

• Uomini
• Donne in post-menopausa
• Donne che assumono terapie ormonali (contraccettivi orali/”la pillola”)
• Ragazzine che non hanno ancora raggiunto la pubertà
• Ragazze che non sono malate da un lasso di tempo sufficiente a far scomparire il ciclo

L’obiettivo di un criterio diagnostico è quello di fornire ai medici delle informazioni sulla natura di una malattia in maniera da poter intraprendere un trattamento terapeutico adeguato. Questo detto, una mozione a favore del mantenimento del criterio dell’amenorrea potrebbe essere mossa se le pazienti donne affette da amenorrea avessero delle significative differenze rispetto alle pazienti donne senza amenorrea, e se queste differenze influenzassero il comportamento terapeutico.
Ma è veramente così?

Uno studio condotto nel 2007 da Pinheiro e dai suoi colleghi aveva proprio lo scopo di esaminare “le differenze dello stato mestruale tra i diversi sottotipi di DCA” e “determinare l’associazione tra le variabili cliniche, psichiche e nutrizionali, e le caratteristiche di personalità, nonché le comorbidità in donne con anoressia, bulimia e DCAnas”. Gli autori dello studio hanno saggiato il criterio dell’amenorrea raccogliendo informazioni da 1705 donne.

Tra le donne che hanno partecipato allo studio, circa il 25% di quelle che potevano rientrare nella diagnosi di anoressia avevano ancora il ciclo. Viceversa, circa il 35% delle donne con bulimia e DCAnas non aveva più le mestruazioni.

Dunque, questa semplice constatazione è sufficiente a capire che le varianti individuali di anoressia e bulimia possono associarsi ad amenorrea, oligomenorrea, e normale funzione mestruale, il che ci suggerisce che lo stato mestruale non sembra essere un criterio informativo per distinguere tra i vari sottotipi di DCA.

La seconda domanda cui i ricercatori hanno risposto: raggruppare le donne affette da DCA sulla base del loro stato mestruale rivela differenze in merito alla frequenza delle condotte di compensazione o dei comportamenti alimentari tipici del DCA?

Sulla base dei risultati dello studio, è venuto fuori che non c’è alcuna differenza tra donne che hanno il ciclo regolare, donne che hanno ciclo irregolare, donne che hanno amenorrea primaria o secondaria, nella frequenza dell’adozione di comportamenti tipici del DCA. Anzi, le persone con ciclo ancora presente in alcuni casi erano quelle che si abbuffavano/vomitavano e abusavano di lassativi o farmaci anoressizzanti più frequentemente.

Il fatto che le donne col ciclo fossero quelle che si abbuffavano/vomitavano più frequentemente non è sorprendente, dal momento che questo gruppo è costituito per lo più da donne affette da bulimia, binge o DCAnas. Cionnonostante, è interessante osservare, al di là delle differenze, come i vari gruppi sono invece simili sotto molti punti di vista. Per esempio, non sono state notate significative differenze di comorbidità tra le donne col ciclo e quelle senza.

E per quel che concerne le caratteristiche psicologiche e di personalità?

Pinchero e i suoi colleghi hanno scoperto che:

• Le donne col ciclo regolare o con oligomenorrea (ciclo irregolare ma comunque presente) mostravano meno comportamenti tipici del DCA nella fase più acuta della malattia rispetto alle donne con amenorrea primaria/secondaria.
• Le donne con oligomenorrea e quelle con amenorrea secondaria mostravano livelli di evitamento più elevati, e livelli di ricerca di novità più bassi rispetto alle donne con amenorrea primaria o ciclo regolare.
• Le donne con oligomenorrea e con amenorrea secondaria mostravano inoltre livelli di ossessioni più elevati rispetto alle altre.  

Nota bene: “Differenze statisticamente significative” non è sinonimo di “tutte le donne partecipanti allo studio sono fatte con lo stampino”. No, significa semplicemente che, nell’insieme, sono osservabili delle differenze tra i vari gruppi di donne, non che ogni singola persona appartenente ad un gruppo sia identica a tutte le altre del medesimo gruppo.

Per quanto riguarda invece le analogie riscontrate tra i vari gruppi di donne, queste includevano:

• Elevati livelli di preoccupazione e di ostilità al cambiamento
• Tratti di ansia
• Compulsioni
• Tendenza a colpevolizzarsi troppo dopo aver commesso degli errori
• Tendenza ad avere fin troppi dubbi dopo aver compiuto ogni qualsiasi azione
• Elevati livelli di organizzazione/programmazione
• Elevata tendenza all’autocritica e aspettative elevate su se stesse.

Un bel po’ di cose, no?!

Queste conclusioni sono peraltro comuni a quelle cui erano giunti precedenti studi condotti utilizzando un numero minore di persone. Per esempio, Garfinkel e i suoi colleghi, nel 1996, scoprirono che non c’erano significative differenze in merito alle comorbidità psichiatriche tra donne affette da anoressia senza ciclo, e donne affette da anoressia con il ciclo.

Quel che è interessante notare è che gli estrogeni non sono coinvolti solo nella riproduzione. Anzi, viceversa, modulano un sacco di cose, incluse le nostre funzioni cognitive e il nostro umore. Per cui, può benissimo essere possibile che alcune delle differenze di personalità riportate tra ragazze con e senza ciclo possano essere, per lo meno in piccola parte, proprio dovute al diverso stato mestruale. In altre parole, la carenza di estrogeni sottesa alla mancanza del ciclo può aver influenzato alcune caratteristiche di personalità delle ragazze implicate nello studio.

In ogni caso, mi sembra giusto sottolineare anche quelli che, a mio avviso, sono i limiti dello studio di cui vi ho parlato, perché penso sia corretto non estrapolare informazioni dedotte che però non sono di fatto riscontrabili dai dati relativi allo studio in questione.

• Non c’è alcuna certezza scientifica di una correlazione causa-effetto in questo studio (scomparsa del ciclo --> peggioramento del DCA; o peggioramento del DCA --> scomparsa del ciclo… o forse non c’è correlazione)
• Tutti i dati utilizzati in questo studio sono stati ottenuti facendo compilare alle donne dei questionari, per cui non vi è la certezza che tutte abbiano risposto in maniera sincera, né che tutte valutino allo stesso modo un medesimo sintomo.
• I livelli ormonali non sono stati misurati.
• I risultati ottenuti potrebbero non essere rappresentativi della popolazione generale di chi ha un DCA, perché le donne oggetto di studio erano specificatamente quelle ricoverate in clinica.
• Infine, sarebbe stato meglio che nello studio fosse stato implicato anche un gruppo di controllo costituito da donne non affette da DCA.

In conclusione, gli stessi autori dello studio affermano:

“Le donne affette da DCA, a prescindere dalla presenza o meno di ciclo, vivono pressoché le stesse problematiche fisiche e psichiche. […] Per cui, i risultati che abbiamo ottenuto ci suggeriscono che sarebbe opportuno riconsiderare la presenza dell’amenorrea come criterio diagnostico per l’anoressia nervosa. Il nostro suggerimento sarebbe quello di riconcettualizzare questo criterio, considerandolo non come diagnostico, bensì come subordinato ad una preesistente diagnosi di anoressia/bulimia/DCAnas; tutt’al più si potrebbe considerare come blando criterio un’irregolarità del ciclo, piuttosto che una vera e propria amenorrea di specifica, ed arbitraria, durata.”
(mia traduzione)

Ansia, anoressia ed estrogeni: uno studio da prendere con le pinzze

Recentemente – stranamente attraverso Twitter! – ho scoperto un report su una recente scoperta che parrebbe mostrare come un incremento della concentrazione ematica di estrogeni riduca i livelli di ansia nelle persone affette da disturbi alimentari. A primo acchito, sembra una scoperta grandiosa: l’ansia è senz’altro un fattore molto importante nello sviluppo e nella perpetuazione dell’anoressia/bulimia, per cui riuscire a trovare qualcosa che la riduce sarebbe tanta roba!

Di per sè, il discorso non fa una piega.

Il problema è che, indagando un po’ più a fondo, salta fuori che questo studio ha poche e punte basi scientifiche, ed è viceversa molto empirico. Spiacente, ma devo rompere le uova nel paniere di chi, dopo aver letto le prime righe di questo post, si era già precipitata dal medico a farsi prescrivere millemila chili di estrogeni.

Ma lasciate che approfondisca un attimo cos’è saltato fuori da questa ricerca, cos’hanno trovato i ricercatori e (cosa più importante) cosa NON hanno trovato.

Primi due punti, giusto note a margine che mi sono venute in mente non appena ho letto l’abstract di questo “studio” (sono mie considerazioni, non hanno valenza oggettiva, prendetele per quello che sono, ma magari qualcosa di sensato c'è...):

1) Questo studio non è stato pubblicato in nessuna rivista scientifica. Sembra una sottigliezza, ed invece è importantissimo per diverse ragioni: personalmente non conosco tutti i dettagli riguardo a ciò che hanno fatto gli autori dello “studio”, quindi la mia analisi non sarà buona né completa come potrebbe essere se fossi a conoscenza di tutti i particolari. Certo è che parla di endocrinologia, quindi sarà senz’altro stato fatto valutare da degli endocrinologi: se questi ultimi non hanno dato il “via libera” alla pubblicazione, evidentemente vi hanno trovato delle cose non attendibili o comunque stonate.

2) La terapia con estrogeni e la pillola anticoncezionale non sono la stessa cosa. Leggendo alcuni dei commenti pubblicati dagli utenti di Internet in merito a questo “studio”, ho visto che alcune donne affermavano che effettivamente da quando prendevano la pillola anticoncezionale si sentivano meno ansiose. Eh certo, perché da quando prendete la pillola potete chiavare da mane a sera senza correre il rischio di restare incinta, lo credo che siete meno in ansia! (Perdonate la schiettezza, ma talvolta la gente scrive cose che mi fanno cascare le p… braccia). Vorrei peraltro far notare alle ragazzuole pronte ad affermare che da quando prendono la pillola si sentono meno in ansia, che i contraccettivi orali sono una combinazione di estrogeni + progesterone, oppure, nella maggior parte dei casi, progesterone e basta.

 Detto questo, ecco come è stato condotto lo “studio”.

Un team guidato da Madhusmita Misra (medico del Massachusetts General Hospital), ha raccolto un gruppo costituito da 72 ragazze di età compresa tra i 13 e i 18 anni, cui era stata diagnosticata anoressia. Metà di queste ragazze hanno ricevuto una terapia con estrogeni, l’altra metà una terapia con placebo. Le partecipanti sono state seguite per 18 mesi. Sia all’inizio che alla fine della ricerca sono stati dati alle ragazze dei questionari da compilare per valutare le cosiddette “state and trait anxiety” (in mancanza di una traduzione letterale che renda bene in Italiano, direi che si definisce “state anxiety” quanto una persona è ansiosa di fronte ad un evento specifico, e “trait anxiety” quanto una persona è caratterialmente ed in generale ansiosa), nonché la loro percezione della propria immagine corporea.

Da notare che metà delle partecipanti hanno abbandonato lo “studio” prima della fine. Non è insolito che una certa quota delle persone con anoressia/bulimia che vengono coinvolte in degli studi scientifici inerenti la loro malattia decida di uscirne prima della conclusione per svariate ragioni (è per questo che è così difficile trovare studi scientifici completi su malattie come i DCA – i campioni che completano lo studio sono piccoli e quindi statisticamente poco significativi), ma in questo “studio” ha mollato quasi il 50% delle persone coinvolte, che già erano poche, e penso che chiunque capisca che un studio condotto su 37 persone ha una valenza ESTREMAMENTE limitata. Comunque… alla fine dello studio erano rimaste 20 ragazze trattate con estrogeni, e 17 ragazze trattate con placebo. Dunque, numero di persone più o meno equivalente in ambo i gruppi.

Dalle conclusioni tratte da coloro che hanno condotto lo “studio”, pare che le ragazze che sono state trattate con estrogeni abbiano avuto una riduzione dell’ansia maggiore rispetto a quelle trattate col placebo. Anche se, mi verrebbe da aggiungere, dato l’esiguo numero di ragazze residue, penso che non ci siano state abbastanza parteciparti per capire se sia stato un caso fortuito, o se effettivamente gli estrogeni avevano fatto effetto.

È peraltro abbastanza interessante notare come, pur teoricamente riducendo i livelli di ansia, la terapia con estrogeni NON abbia cambiato in alcun modo i comportamenti alimentari, i comportamenti in generale, o la percezione dell’immagine corporea di queste ragazze. I ricercatori sostengono che la terapia estrogenica abbia prevenuto un peggioramento della percezione dell’immagine corporea associato al recupero del peso. Però non specificano quante delle partecipanti abbiano effettivamente ripreso peso (e quanto) durante i 18 mesi dell’esperimento, e non specificano neanche quali psicoterapia e/o terapia di riabilitazione nutrizionale queste ragazze abbiano concomitantemente seguito.

“L’identificazione delle terapie che riducono l’ansia e l’insoddisfazione per il proprio corpo con l’aumento del peso, possono avere un forte impatto in merito alla riduzione delle ricadute” afferma Misra in un’intervista che ha rilasciato QUI. “Queste scoperte hanno un forte impatto sulla terapia dell’anoressia nervosa, perché è possibile iniziare una terapia ormonale con estrogeni fin da subito in ragazze che ne sono carenti”. 
(mia traduzione)

[Nota a margine. TUTTE le donne con anoressia sono carenti di estrogeni: è uno dei principali motivi per cui a un certo punto sparisce il ciclo, e talora non torna neanche dopo aver recuperato peso.] 

Certo, una riduzione dell’ansia può essere importante, ed è senz’altro positiva Il problema è che questo “studio” non dimostra in alcun modo che la riduzione dell’ansia sia efficace nel guarire dall’anoressia, che era l’obiettivo che lo “studio” si poneva di dimostrare. Se si riuscisse veramente a dimostrare che una riduzione dei livelli di ansia migliora anche l’aspetto DCA, sarebbe veramente una gran cosa. Bisognerebbe quantomeno ripetere lo studio su un gruppo numericamente molto più ampio, e fare un follow-up più prolungato, anche per vedere se questo presunto abbassamento del livello di ansia si traduce anche in una riduzione dei comportamenti e dei pensieri tipici del DCA. Anche l’idea che una terapia estrogenica possa ridurre numericamente le ricadute è interessante ma, di nuovo, è necessario un lungo follow-up per vedere se questo sia effettivamente vero, o soltanto un’ipotesi.

È interessante, presumibilmente anche promettente, ma per ora, a mio parere, non credo possa essere considerato un significativo passo avanti.