Impostare un peso da raggiungere: Un esercizio arbitrario?

Il raggiungimento di un peso salutare viene considerato una sorta di grande traguardo per i medici che hanno a che fare con una paziente affetta da DCA. Infatti un peso salutare viene spesso considerato come un prerequisito per il miglioramento anche sotto il punto di vista psicologico. Ora, il fatto che recuperare peso sia una componente cruciale del percorso di ricovero dall’anoressia, è una verità incontrovertibile. Il problema sorge quando si arriva a dover determinare QUANTO peso sia necessario recuperare. Come viene impostato il peso ideale, ottimale, di una persona che ha un DCA? E chi lo decide?

Nonostante la sua riconosciuta rilevanza, forse vi stupirà sapere che nella comunità scientifica c’è molto disaccordo in merito a come il “peso ideale” dovrebbe essere determinato. Peraltro, uno studio condotto da Peter Roots e dai suoi colleghi, ha mostrato che c’è discrepanza persino nelle metodiche utilizzate da cliniche specializzate nel trattamento di DCA, tanto in Gran Bretagna quanto negli altri Paesi europei.

In uno studio pubblicato nel 2006, Roots e i suoi colleghi hanno valutato come delle cliniche specializzate nel trattamento di DCA determinassero, monitorizzassero e utilizzassero il concetto di “peso ideale” nel trattamento delle pazienti ricoverate per anoressia. Ai ricercatori interessava inoltre sapere il tasso di aumento di peso atteso, quanto spesso le paziente erano state pesate, chi era stato coinvolto nella determinazione del “peso ideale”, e come il “peso ideale” era utilizzato nel “processo terapeutico e nel piano di dimissione/vita al di fuori della clinica”. Per realizzare questa ricerca hanno sottoposto il loro questionario a 28 specialisti che lavoravano in cliniche specializzate nel trattamento di DCA (17 in Gran Bretagna, 11 in altri Paesi europei).

Solo 21 dei 28 specialisti interpellati hanno accettato di partecipare alla ricerca: per lo più vi hanno partecipato specialisti inglesi, ma anche della Danimarca, della Finlandia, dell’Olanda, della Francia, della Germania, della Svezia, della Spagna e dell’Irlanda. (In Italia nessuno specialista ha accettato di partecipare, per carità, non interessiamoci di queste problematiche, ci mancherebbe altro…)

In breve, i seguenti sono stati i principali risultati ottenuti.

Quante cliniche specializzate in DCA stabiliscono un “peso ideale” per le loro pazienti? 

Delle 21 cliniche specializzate considerate, ben 18 stabiliscono un “peso ideale”: 10 di queste stabiliscono un “peso ideale” ben preciso, le altre 8 stabiliscono un “range di peso ideale”.
 Le restanti 3 non stabiliscono alcun “peso ideale” da raggiungere.

Come e quando il “peso ideale” per una paziente viene stabilito (per le 18 cliniche che lo stabiliscono, ovviamente) ? 

Per quel che riguarda il quando, 5 delle 18 cliniche stabiliscono il “peso ideale” prima che il ricovero abbia inizio, mentre le restanti lo stabiliscono al momento dell’ammissione in clinica.

Per quel che riguarda il come, 9 delle 18 cliniche lo stabiliscono in base ai percentili valutati sull’età della paziente, 5 lo stabiliscono in base al B.M.I., e 4 in base ad entrambi questi criteri.

Inoltre, 12 di queste cliniche stabiliscono il “peso ideale” sulla base di un valore standard (per lo più corrispondente ad un B.M.I. pari a 19), 4 lo decidono negoziando con le pazienti (generalmente almeno un mese dopo l’inizio del ricovero), e 2 considerando variabili individuali come la familiarità o il peso pre-anoressia. E’ interessante sottolineare come 2 di queste 18 cliniche hanno sottolineato “l’importanza di NON negoziare con la paziente il peso ideale da raggiungere”.

Dunque, sulle 21 cliniche coinvolte nella ricerca, come potete ben vedere, sono state ottenute ben 15 diverse risposte riguardo a come viene determinato il “peso ideale” che una paziente dovrebbe raggiungere. Vorrei sottolineare che 3 di queste 21 cliniche non stabiliscono alcun “peso ideale” cui arrivare, il che significa che abbiamo un’ulteriore variante, e dunque all’atto pratico 16 diverse risposte. 

Qual è il tasso di aumento di peso atteso? 

Sulla base delle risposte delle cliniche specializzate, è emerso che alcune di essere si attendono un recupero di 0,3 – 1 chilo la settimana, mentre altre si aspettano un aumento più consistente, ovvero 0,8 – 2 chili la settimana.

Aumento di peso e vita al di fuori della clinica 

Posto che il recupero ponderale è un’importante componente del percorso di ricovero, non è sorprendente che sia altrettanto importante il consolidare i progressi fatti, mantenere e migliorare al momento della dimissione e del reinserimento nella vita di tutti i giorni. Delle 21 cliniche specializzate considerate:

• In 9 cliniche, la dimissione dipende dal raggiungimento del “peso ideale”/”range di peso ideale”, e in 6 di queste per essere dimesse occorre anche mantenere quel peso per un certo periodo (1 – 6 settimane).
• In 8 cliniche, in aggiunta al peso, la dimissione dipende anche dalla disponibilità dei genitori/familiari di seguire la paziente, e dalla responsabilizzazione della paziente nell’assunzione di cibo in maniera adeguata.
• In 2 cliniche, in aggiunta a tutto quanto detto sinora, la dimissione dipende anche dai cambiamenti psicologici ed emotivi, e per una di queste in particolare dipende anche dalla capacità della paziente di non fissarsi più sul “peso ideale” e concentrarsi piuttosto sui suoi vissuti emotivi.

Cosa significa tutto questo? 

Innanzitutto, la mancanza di criteri univoci per stabilire il “peso ideale”, il tasso di aumento di peso, nonché i criteri di dimissione, fa sì che, per esempio, una 14enne che a causa dell’anoressia ha raggiunto XX chili al momento del ricovero, può essere dimessa quando:

• Ha un B.M.I. di almeno 16,5 dopo 13 settimane di ricovero secondo le linee guida di una prima clinica (aumento di circa mezzo chilo la settimana)
• Ha un B.M.I. di almeno 18 dopo 10 settimane di ricovero secondo le linee guida di una seconda clinica (aumento di circa 1 chilo la settimana)
• Ha un B.M.I. di almeno 18 dopo 33 settimane di ricovero secondo le linee guida di una terza clinica (aumento di circa 0,3 chili la settimana)
 • Ha un B.M.I. di almeno 21 dopo 10 settimane di ricovero secondo le linee guida di una quarta clinica (aumento di circa 2 chili la settimana)

Dunque, sulla base di questo, il “peso ideale” della nostra ipotetica paziente 14enne varia entro un range di 11 chili, e la durata totale del ricovero varia entro un range di 23 settimane – e questo solo per quanto riguarda le poche cliniche prese in esame in questo studio... immaginatevi il casino se fossero state di più.

In un altro studio recentissimo condotto in Australia da Rocks e i suoi colleghi nel 2013, in cui sono stati intervistati dei dietisti, è stata riscontrata la medesima enorme variabilità in merito alla scelta del “peso ideale” per chi soffre d’anoressia, e alla modalità con cui questo “peso ideale” viene determinato.

12 dietisti hanno riferito che gli obiettivi di “peso ideale” venivano comunemente stabiliti per le paziente ricoverate nella loro struttura, e che questo peso veniva determinato dal team medico multidisciplinare. Il resto dei dietisti intervistati ha dichiarato che gli obiettivi di peso da raggiungere si basavano esclusivamente sulle esigenze di ogni singola paziente. Il “peso ideale” veniva definito utilizzando: uno specifico “peso ideale” (10 dietisti), uno specifico B.M.I. (8 dietisti), un “range di peso ideale” (9 dietisti), o un “range di B.M.I. ideale” (8 dietisti). Le specifiche di “peso ideale” venivano principalmente calcolate sulla base di percentili legati all’età e all’altezza, stadio dello sviluppo, stadio del percorso di ricovero, B.M.I.

Come la penso io… (dicesi “mia opinione”, ergo opinabile per definizione)

Il concetto di “peso ideale” è – perdonate il francesismo – una cazzata. Pensateci: da una parte i medici vi dicono che per stare meglio dovete smetterla di fissarvi sul peso, ma dall’altra il recupero del peso E’ importante (oserei dire necessario) per poterla smettere di avere fissazioni. Già qui, è una contraddizione in termini. Del resto, la disomogeneità dei criteri, come dimostrato dagli studi di cui prima vi parlavo, non fa altro che creare ulteriore confusione.

Penso sbaglino quelle cliniche che fissano il raggiungimento di un certo B.M.I. come criterio per la dimissione: più una persona parte da un peso basso, più tempo gli ci vorrà per raggiungere il B.M.I. target. E vivere mesi, mesi e mesi all’interno di una clinica può essere anche controproducente, vuoi perché impedisce di avere quelle relazioni sociali che già di per sé l’anoressia ha limitato tantissimo, vuoi perché la paziente si può adagiare nell’ambiente ovattato e protetto rappresentato dalla clinica, e avere quindi ancor più difficoltà a relazionarsi al mondo esterno al momento della dimissione, il che faciliterà moltissimo la ricaduta nell’anoressia.

E’ anche vero che il perdurare di un peso particolarmente basso è pure un altro fattore che rende difficile l’allontanarsi dall’anoressia, e favorisce comunque le ricadute.

Inoltre, sebbene il recupero ponderale e il ritorno del ciclo mestruale siano senz’altro importanti, centrare tutta l’attenzione sulla necessità di raggiungere il “peso ideale” può diventare assolutamente controproducente. Non solo perché può dare alla paziente l’idea che i medici siano interessati solo ed unicamente al suo peso, e non al suo benessere psicologico, ma anche perché:
- per le ragazze che sono già fissate col peso, c’è il rischio che si fissino altrettanto sul mantenimento del “peso ideale” una volta raggiunto, e crollino se aumentano anche di un solo chilo rispetto al “peso ideale”;
- per le ragazze che non sono fissate col peso, c’è il rischio che venga fatta nascere questa fissa.

Altro che ricovero, dunque: una cosa del genere infogna ancora di più nell’anoressia! Tanto più che, come dimostrato dagli studi, il concetto di “peso ideale” per una paziente è piuttosto arbitrario, e che alcuni medici hanno idee completamente sbagliate su cosa significhi avere un peso “salutare”.

Il B.M.I., inoltre, a mio avviso serve più che altro a gettare fumo negli occhi. Questo indice dà per assunto che, se maggiore o uguale a 18, la persona è nomopeso e dunque automaticamente in salute. E io credo che tutti (genitori, familiari, e pure i medici) vogliano illuderci che è vera l’equazione normopeso = stato di salute. Ma non è vero. Per quanto possa piacere illudersi di questo, non è così che stanno le cose. L’OMS definisce la salute come “completo stato di benessere fisico, psichico e sociale”: dunque, se una persona è normopeso ma è ancora psicologicamente devastata dall’anoressia, è tutt’altro che in salute. Essere davvero in salute richiede un sacco (spesso e volentieri un SAAAAAAAAAAACCO) di tempo, ovvero molto, molto di più di quello che serve per recuperare un peso decente. E questo implica l’aver fatto passi avanti sotto il profilo psicologico, e l’aver migliorato consistentemente la propria qualità della vita.

Per cui, dimettere pazienti nel momento in cui hanno raggiunto un certo B.M.I. prestabilito dalla clinica, e che l’hanno raggiunto praticamente perché sono state forzate a mangiare (e magari stanno già progettando di restringere di nuovo l’alimentazione al momento della dimissione), quando dunque non hanno lavorato abbastanza sotto un punto di vista psicologico, o quando è stato inculcato loro che devono mantenere un certo peso, perché quello è il loro “peso ideale” quando magari non è assolutamente vero, e comunque quello non è un peso salutare per loro, non mi sembra proprio una strategia ottimale, a meno che – non me ne vogliate per la frecciatina – non siate direttori di cliniche private non convenzionate col SSN, per cui ogni ri-ricovero rappresenta per voi una fonte di guadagno.

Non so se avete notato: solo 3 delle cliniche esaminate da Roots e dai suoi colleghi non mettevano alcun tipo di limitazione sul peso da raggiungere. Il che significa che, purtroppo, nella maggior parte delle cliniche il peso è considerato un parametro molto più importante rispetto ai progressi psicologici nel decidere o meno la dimissione. La cosa mi fa rimanere abbastanza basita, visto che pensavo fosse assodato che l’anoressia è una malattia mentale, e visto che è noto e scientificamente documentato che le persone malate di anoressia che una volta ricoverate in clinica vengono forzate a recuperare un discreto quantitativo di peso in un ridotto lasso di tempo, senza un parallelamente forte percorso psicologico (che, del resto, richiederebbe moooooolto più tempo), hanno un’altissima percentuale di ricadute della malattia immediatamente dopo la dimissione.

È un vicolo cieco, davvero. Raggiungere un peso salutare è certamente importante, ma stabilire a priori e con esattezza quale sia il “peso ideale” di una persona è impossibile. Recuperare peso è senz’altro importante affinché il nostro cervello ragioni adeguatamente, e dunque affinché ci possiamo concentrare sul percorso psicoterapeutico, ma focalizzarsi troppo sul peso (soprattutto se si tratta di uno scorretto “peso ideale” determinato del tutto arbitrariamente) è assolutamente controproducente in un percorso di ricovero, perché alimenta i pensieri malati e il rimuginare su questi pensieri porta via tempo prezioso che potrebbe essere appunto impiegato per concentrarsi sulla parte psicologica del percorso di ricovero.

Il “peso ideale” non è in alcun modo un valido marker per stabilire quanto la persona sia “guarita” dall’anoressia. A mio parere, se proprio si vuole parlare di peso, perché comunque per chi è malata d’anoressia è importante recuperarlo, allora l’attenzione dovrebbe essere piuttosto concentrata sul raggiungimento del proprio Set-Point di peso corporeo fisiologico. Il Set-Point infatti si definisce in maniera assolutamente individualizzata, e deroga da ogni possibile tabella e schematizzazione. Come ho già scritto anche in un altro post, ognuna di noi discende da una certa famiglia, ha la propria genetica, il proprio morfotipo, le proprie peculiarità costituzionali. Ogni persona ha un suo proprio Set-Point di peso corporeo che è biologicamente appropriato per lei stessa. Niente a che vedere con i target o con l’idealità, bensì con la genetica, la biologia, lo stile di vita. Questa è la realtà. Una volta raggiunto il proprio Set-Point di peso corporeo fisiologico, il peso tende a stabilizzarsi spontaneamente su quei valori, perché il corpo tende a mantenere la propria omeostasi. E questo non può essere calcolato con alcuna tabella né deciso a propri, ma viene semplicemente raggiunto col tempo, alimentandosi con l’aiuto di una dietista in maniera sana e regolare.