Un post che ho recentemente letto nel blog di una ragazza Americana (che si firma Sarah Ravin) che soffre di DCA mi ha dato molto da pensare.
Questa ragazza infatti scrive:
“[…] Come molte malattie psichiatriche, i disordini alimentari sono spesso caratterizzati da periodi di esacerbazione e periodi di remissione – una generale riacutizzazione e riduzione dei sintomi in maniera ciclica col passare del tempo. La sintomatologia può essere anche completamente regredita in un certo periodo della vita, ma la predisposizione ad adottare comportamenti alimentari erronei rimane per tutta la vita. Lo stress di qualsiasi tipo rappresenta un significativo detonatore per le ricadute del DCA.
Tutte abbiamo dei momenti di particolare stress nella nostra vita. In parte lo stress è inevitabile, talvolta viene dall’esterno, talvolta siamo noi stesse che ci auto-stressiamo. Ovviamente non possiamo predire o controllare alcuni grossi stress della vita, come per esempio lo stress che può comparire a seguito della morte di una persona cara, o in caso di catastrofi naturali, etc. Ma possiamo comunque controllare parte dello stress della nostra vita: possiamo decidere come e quando fare dei cambiamenti nella nostra vita. […]”
(mia traduzione)
Io sono d’accordo con ciò che questa ragazza ha scritto. Ed è un qualcosa che gli altri non sono mai stati capaci di spiegarmi veramente quando ero nel pieno dell’anoressia.
Al termine del mio primo (e decisamente disastroso) ricovero in una clinica specializzata nel trattamento di DCA, quando ero ancora estremamente sottopeso e basilarmente con una mentalità ancora totalmente immersa nella malattia, venni incoraggiata a ritornare immediatamente a frequentare la scuola poiché, a detta degli altri, “mi avrebbe fatto bene ri-immergermi tra i miei coetanei e dedicarmi ai miei impegni scolastici per non rischiare di perdere l’anno”. Dopo circa tre settimane il preside mandò una lettera a casa chiedendo per me accertamenti medici visto che ero svenuta 3 volte a scuola nel giro di 20 giorni.
(Abbastanza ironico, no?!)
Insomma, dopo aver comunque perso un anno di scuola, dopo aver fatto un secondo ricovero nello stesso centro, ed aver finalmente recuperato qualche chilo (pur restando comunque molto sottopeso), ritornai di nuovo a scuola, e poiché l’anno scolastico era già iniziato da un pezzo, m’impegnai con le unghie e con i denti per non perdere un secondo anno di scuola. Anziché cercare di consolidare i primi esitanti passi che avevo mosso sulla strada del ricovero, mi sottoposi ad un forte stress a causa della scuola. Stavolta fui più resistente, mesi anziché settimane, ma poi l’anoressia ebbe di nuovo la meglio su di me, ricominciai molto gradualmente a restringere l’alimentazione, e la malattia mi catturò di nuovo.
Ad ogni modo, dall’esterno la maggior parte della gente mi giudicava “pronta”. Il mio peso era un po’ risalito, e riuscivo sempre a conseguire dei discreti voti a scuola. Mi comportavo in maniera normale di fronte agli occhi di tutti, avevo ricominciato a fare karate, ero di nuovo in pista. Per lo più, io stessa pensavo di essere pronta. La pazienza non è la mia dote migliore – non lo è mai stata, temo non lo sarà mai.
Il problema ovviamente stava nel modo in cui io valutavo il mio “essere pronta”. Confrontando come stavo in quel periodo rispetto a come stavo quando ero nel pieno dell’anoressia ed avevo toccato il mio peso più basso in assoluto, sicuramente avevo fatto dei passi avanti. Ma se si misura l’ “essere pronta” rispetto a quanto fossi in quel momento in
grado di affrontare la vita quando le cose si scostavano anche solo di poco dall’orinaria routine, la valutazione sarebbe stata ben diversa. Avere recupero e poi stabilità ponderale ed emotiva è importante, certo, su questo non si discute. Ma non si può dire che una persona con un DCA sia “pronta” ad affrontare le sfide della vita valutando soltanto questi due parametri.
La cosa più difficile per me, dato che sono una persona basilarmente orgogliosa, è stata l’imparare a chiedere aiuto nei momenti di difficoltà, nonché il capire che la mia anoressia era in sè un problema, e non la strategia di coping giusta da utilizzare di fronte ad ogni qualsiasi altro problema della mia vita. Ho dovuto prendermi calci su calci nel mio arrogante culetto prima di rendermi finalmente conto che avrei potuto solo fingere di stare meglio per un lasso di tempo più o meno lungo, prima che qualcuno non avesse sgamato le mie balle. Dovevo rischiare di apparire inizialmente un po’ stupida per evitare di sembrare una completa idiota parecchi anni più tardi.
L’altra cosa che mi c’è voluto un sacco di tempo per capire, è stata quanto tempo ci voglia per costruire nuovi pathway neurali e nuove risposte, quanto tempo ci voglia per cominciare ad allontanarsi effettivamente dall’anoressia. L’avevo seriamente sottovalutato. La gente credeva che nel momento in cui riuscivo a mangiare normalmente, allora ero guarita! In realtà, mi ci sono voluti anni ed anni ed anni di severissima auto-imposizione nel consumare quotidianamente l’ “equilibrio alimentare” per acquisire un pochina di flessibilità rispetto alla mia alimentazione.
In realtà, sono tuttora molto poco flessibile sia da un punto di vista comportamentale che cognitivo.
Quel che voglio dire è che, fintanto che non succede niente, fintanto che la mia vita è routinaria, me la cavo abbastanza bene. Se non sono particolarmente stressata per un qualche motivo, posso tranquillamente sembrare “normale”, per lo meno ad un’osservazione superficiale. Stress, cambiamenti, e tutte quelle cose incerte di cui la vita è piena, ed ecco che tendo a riscivolare verso la mia strategia di coping preferenziale. Poiché lo stress non era costantemente presente nella mia vita, anche nei periodi in cui ero più legata all’anoressia pensavo che sarei riuscita a gestire tutto. Ma non ci sono poi mai riuscita veramente. Tutte le volte che le cose si facevano più difficili, l’anoressia tornava a fare da padrona nella mia testa, e disconnettere le due cose – stress e anoressia – prima che la seconda avesse di nuovo la meglio su di me, è una cosa che mi ha richiesto anni su anni, ed altri 3 ricoveri. Tuttora devo fare molta attenzione. Sono certamente più brava rispetto a prima, più brava rispetto a quanto non lo sia mai stata finora, ma l’anoressia è ancora lì che mi tenta, e probabilmente ci resterà sempre, in agguato, in attesa che io compia un passo falso.
La morale della storia è: percorrere la strada del ricovero è un incredibile stress. Ma non abbiamo niente da dimostrare a nessuno, e non dobbiamo metterci fretta, bensì prenderci tutto il tempo di cui crediamo di aver bisogno se non ci sentiamo “pronte”. E non preoccuparci di tutto il resto: staccarsi dall’anoressia ora è la priorità. Una volta fatto questo, una volta rotto lo strettissimo legame che ci ancora all’anoressia, l’affrontare tutti gli altri problemi ci sembrerà molto più semplice.
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venerdì 28 novembre 2014
venerdì 4 luglio 2014
Impostare un peso da raggiungere: Un esercizio arbitrario?
Il raggiungimento di un peso salutare viene considerato una sorta di grande traguardo per i medici che hanno a che fare con una paziente affetta da DCA. Infatti un peso salutare viene spesso considerato come un prerequisito per il miglioramento anche sotto il punto di vista psicologico. Ora, il fatto che recuperare peso sia una componente cruciale del percorso di ricovero dall’anoressia, è una verità incontrovertibile. Il problema sorge quando si arriva a dover determinare QUANTO peso sia necessario recuperare. Come viene impostato il peso ideale, ottimale, di una persona che ha un DCA? E chi lo decide?
Nonostante la sua riconosciuta rilevanza, forse vi stupirà sapere che nella comunità scientifica c’è molto disaccordo in merito a come il “peso ideale” dovrebbe essere determinato. Peraltro, uno studio condotto da Peter Roots e dai suoi colleghi, ha mostrato che c’è discrepanza persino nelle metodiche utilizzate da cliniche specializzate nel trattamento di DCA, tanto in Gran Bretagna quanto negli altri Paesi europei.
In uno studio pubblicato nel 2006, Roots e i suoi colleghi hanno valutato come delle cliniche specializzate nel trattamento di DCA determinassero, monitorizzassero e utilizzassero il concetto di “peso ideale” nel trattamento delle pazienti ricoverate per anoressia. Ai ricercatori interessava inoltre sapere il tasso di aumento di peso atteso, quanto spesso le paziente erano state pesate, chi era stato coinvolto nella determinazione del “peso ideale”, e come il “peso ideale” era utilizzato nel “processo terapeutico e nel piano di dimissione/vita al di fuori della clinica”. Per realizzare questa ricerca hanno sottoposto il loro questionario a 28 specialisti che lavoravano in cliniche specializzate nel trattamento di DCA (17 in Gran Bretagna, 11 in altri Paesi europei).
Solo 21 dei 28 specialisti interpellati hanno accettato di partecipare alla ricerca: per lo più vi hanno partecipato specialisti inglesi, ma anche della Danimarca, della Finlandia, dell’Olanda, della Francia, della Germania, della Svezia, della Spagna e dell’Irlanda. (In Italia nessuno specialista ha accettato di partecipare, per carità, non interessiamoci di queste problematiche, ci mancherebbe altro…)
In breve, i seguenti sono stati i principali risultati ottenuti.
Quante cliniche specializzate in DCA stabiliscono un “peso ideale” per le loro pazienti?
Delle 21 cliniche specializzate considerate, ben 18 stabiliscono un “peso ideale”: 10 di queste stabiliscono un “peso ideale” ben preciso, le altre 8 stabiliscono un “range di peso ideale”.
Le restanti 3 non stabiliscono alcun “peso ideale” da raggiungere.
Come e quando il “peso ideale” per una paziente viene stabilito (per le 18 cliniche che lo stabiliscono, ovviamente) ?
Per quel che riguarda il quando, 5 delle 18 cliniche stabiliscono il “peso ideale” prima che il ricovero abbia inizio, mentre le restanti lo stabiliscono al momento dell’ammissione in clinica.
Per quel che riguarda il come, 9 delle 18 cliniche lo stabiliscono in base ai percentili valutati sull’età della paziente, 5 lo stabiliscono in base al B.M.I., e 4 in base ad entrambi questi criteri.
Inoltre, 12 di queste cliniche stabiliscono il “peso ideale” sulla base di un valore standard (per lo più corrispondente ad un B.M.I. pari a 19), 4 lo decidono negoziando con le pazienti (generalmente almeno un mese dopo l’inizio del ricovero), e 2 considerando variabili individuali come la familiarità o il peso pre-anoressia. E’ interessante sottolineare come 2 di queste 18 cliniche hanno sottolineato “l’importanza di NON negoziare con la paziente il peso ideale da raggiungere”.
Dunque, sulle 21 cliniche coinvolte nella ricerca, come potete ben vedere, sono state ottenute ben 15 diverse risposte riguardo a come viene determinato il “peso ideale” che una paziente dovrebbe raggiungere. Vorrei sottolineare che 3 di queste 21 cliniche non stabiliscono alcun “peso ideale” cui arrivare, il che significa che abbiamo un’ulteriore variante, e dunque all’atto pratico 16 diverse risposte.
Qual è il tasso di aumento di peso atteso?
Sulla base delle risposte delle cliniche specializzate, è emerso che alcune di essere si attendono un recupero di 0,3 – 1 chilo la settimana, mentre altre si aspettano un aumento più consistente, ovvero 0,8 – 2 chili la settimana.
Aumento di peso e vita al di fuori della clinica
Posto che il recupero ponderale è un’importante componente del percorso di ricovero, non è sorprendente che sia altrettanto importante il consolidare i progressi fatti, mantenere e migliorare al momento della dimissione e del reinserimento nella vita di tutti i giorni. Delle 21 cliniche specializzate considerate:
• In 9 cliniche, la dimissione dipende dal raggiungimento del “peso ideale”/”range di peso ideale”, e in 6 di queste per essere dimesse occorre anche mantenere quel peso per un certo periodo (1 – 6 settimane).
• In 8 cliniche, in aggiunta al peso, la dimissione dipende anche dalla disponibilità dei genitori/familiari di seguire la paziente, e dalla responsabilizzazione della paziente nell’assunzione di cibo in maniera adeguata.
• In 2 cliniche, in aggiunta a tutto quanto detto sinora, la dimissione dipende anche dai cambiamenti psicologici ed emotivi, e per una di queste in particolare dipende anche dalla capacità della paziente di non fissarsi più sul “peso ideale” e concentrarsi piuttosto sui suoi vissuti emotivi.
Cosa significa tutto questo?
Innanzitutto, la mancanza di criteri univoci per stabilire il “peso ideale”, il tasso di aumento di peso, nonché i criteri di dimissione, fa sì che, per esempio, una 14enne che a causa dell’anoressia ha raggiunto XX chili al momento del ricovero, può essere dimessa quando:
• Ha un B.M.I. di almeno 16,5 dopo 13 settimane di ricovero secondo le linee guida di una prima clinica (aumento di circa mezzo chilo la settimana)
• Ha un B.M.I. di almeno 18 dopo 10 settimane di ricovero secondo le linee guida di una seconda clinica (aumento di circa 1 chilo la settimana)
• Ha un B.M.I. di almeno 18 dopo 33 settimane di ricovero secondo le linee guida di una terza clinica (aumento di circa 0,3 chili la settimana)
• Ha un B.M.I. di almeno 21 dopo 10 settimane di ricovero secondo le linee guida di una quarta clinica (aumento di circa 2 chili la settimana)
Dunque, sulla base di questo, il “peso ideale” della nostra ipotetica paziente 14enne varia entro un range di 11 chili, e la durata totale del ricovero varia entro un range di 23 settimane – e questo solo per quanto riguarda le poche cliniche prese in esame in questo studio... immaginatevi il casino se fossero state di più.
In un altro studio recentissimo condotto in Australia da Rocks e i suoi colleghi nel 2013, in cui sono stati intervistati dei dietisti, è stata riscontrata la medesima enorme variabilità in merito alla scelta del “peso ideale” per chi soffre d’anoressia, e alla modalità con cui questo “peso ideale” viene determinato.
12 dietisti hanno riferito che gli obiettivi di “peso ideale” venivano comunemente stabiliti per le paziente ricoverate nella loro struttura, e che questo peso veniva determinato dal team medico multidisciplinare. Il resto dei dietisti intervistati ha dichiarato che gli obiettivi di peso da raggiungere si basavano esclusivamente sulle esigenze di ogni singola paziente. Il “peso ideale” veniva definito utilizzando: uno specifico “peso ideale” (10 dietisti), uno specifico B.M.I. (8 dietisti), un “range di peso ideale” (9 dietisti), o un “range di B.M.I. ideale” (8 dietisti). Le specifiche di “peso ideale” venivano principalmente calcolate sulla base di percentili legati all’età e all’altezza, stadio dello sviluppo, stadio del percorso di ricovero, B.M.I.
Come la penso io… (dicesi “mia opinione”, ergo opinabile per definizione)
Il concetto di “peso ideale” è – perdonate il francesismo – una cazzata. Pensateci: da una parte i medici vi dicono che per stare meglio dovete smetterla di fissarvi sul peso, ma dall’altra il recupero del peso E’ importante (oserei dire necessario) per poterla smettere di avere fissazioni. Già qui, è una contraddizione in termini. Del resto, la disomogeneità dei criteri, come dimostrato dagli studi di cui prima vi parlavo, non fa altro che creare ulteriore confusione.
Penso sbaglino quelle cliniche che fissano il raggiungimento di un certo B.M.I. come criterio per la dimissione: più una persona parte da un peso basso, più tempo gli ci vorrà per raggiungere il B.M.I. target. E vivere mesi, mesi e mesi all’interno di una clinica può essere anche controproducente, vuoi perché impedisce di avere quelle relazioni sociali che già di per sé l’anoressia ha limitato tantissimo, vuoi perché la paziente si può adagiare nell’ambiente ovattato e protetto rappresentato dalla clinica, e avere quindi ancor più difficoltà a relazionarsi al mondo esterno al momento della dimissione, il che faciliterà moltissimo la ricaduta nell’anoressia.
E’ anche vero che il perdurare di un peso particolarmente basso è pure un altro fattore che rende difficile l’allontanarsi dall’anoressia, e favorisce comunque le ricadute.
Inoltre, sebbene il recupero ponderale e il ritorno del ciclo mestruale siano senz’altro importanti, centrare tutta l’attenzione sulla necessità di raggiungere il “peso ideale” può diventare assolutamente controproducente. Non solo perché può dare alla paziente l’idea che i medici siano interessati solo ed unicamente al suo peso, e non al suo benessere psicologico, ma anche perché:
- per le ragazze che sono già fissate col peso, c’è il rischio che si fissino altrettanto sul mantenimento del “peso ideale” una volta raggiunto, e crollino se aumentano anche di un solo chilo rispetto al “peso ideale”;
- per le ragazze che non sono fissate col peso, c’è il rischio che venga fatta nascere questa fissa.
Altro che ricovero, dunque: una cosa del genere infogna ancora di più nell’anoressia! Tanto più che, come dimostrato dagli studi, il concetto di “peso ideale” per una paziente è piuttosto arbitrario, e che alcuni medici hanno idee completamente sbagliate su cosa significhi avere un peso “salutare”.
Il B.M.I., inoltre, a mio avviso serve più che altro a gettare fumo negli occhi. Questo indice dà per assunto che, se maggiore o uguale a 18, la persona è nomopeso e dunque automaticamente in salute. E io credo che tutti (genitori, familiari, e pure i medici) vogliano illuderci che è vera l’equazione normopeso = stato di salute. Ma non è vero. Per quanto possa piacere illudersi di questo, non è così che stanno le cose. L’OMS definisce la salute come “completo stato di benessere fisico, psichico e sociale”: dunque, se una persona è normopeso ma è ancora psicologicamente devastata dall’anoressia, è tutt’altro che in salute. Essere davvero in salute richiede un sacco (spesso e volentieri un SAAAAAAAAAAACCO) di tempo, ovvero molto, molto di più di quello che serve per recuperare un peso decente. E questo implica l’aver fatto passi avanti sotto il profilo psicologico, e l’aver migliorato consistentemente la propria qualità della vita.
Per cui, dimettere pazienti nel momento in cui hanno raggiunto un certo B.M.I. prestabilito dalla clinica, e che l’hanno raggiunto praticamente perché sono state forzate a mangiare (e magari stanno già progettando di restringere di nuovo l’alimentazione al momento della dimissione), quando dunque non hanno lavorato abbastanza sotto un punto di vista psicologico, o quando è stato inculcato loro che devono mantenere un certo peso, perché quello è il loro “peso ideale” quando magari non è assolutamente vero, e comunque quello non è un peso salutare per loro, non mi sembra proprio una strategia ottimale, a meno che – non me ne vogliate per la frecciatina – non siate direttori di cliniche private non convenzionate col SSN, per cui ogni ri-ricovero rappresenta per voi una fonte di guadagno.
Non so se avete notato: solo 3 delle cliniche esaminate da Roots e dai suoi colleghi non mettevano alcun tipo di limitazione sul peso da raggiungere. Il che significa che, purtroppo, nella maggior parte delle cliniche il peso è considerato un parametro molto più importante rispetto ai progressi psicologici nel decidere o meno la dimissione. La cosa mi fa rimanere abbastanza basita, visto che pensavo fosse assodato che l’anoressia è una malattia mentale, e visto che è noto e scientificamente documentato che le persone malate di anoressia che una volta ricoverate in clinica vengono forzate a recuperare un discreto quantitativo di peso in un ridotto lasso di tempo, senza un parallelamente forte percorso psicologico (che, del resto, richiederebbe moooooolto più tempo), hanno un’altissima percentuale di ricadute della malattia immediatamente dopo la dimissione.
È un vicolo cieco, davvero. Raggiungere un peso salutare è certamente importante, ma stabilire a priori e con esattezza quale sia il “peso ideale” di una persona è impossibile. Recuperare peso è senz’altro importante affinché il nostro cervello ragioni adeguatamente, e dunque affinché ci possiamo concentrare sul percorso psicoterapeutico, ma focalizzarsi troppo sul peso (soprattutto se si tratta di uno scorretto “peso ideale” determinato del tutto arbitrariamente) è assolutamente controproducente in un percorso di ricovero, perché alimenta i pensieri malati e il rimuginare su questi pensieri porta via tempo prezioso che potrebbe essere appunto impiegato per concentrarsi sulla parte psicologica del percorso di ricovero.
Il “peso ideale” non è in alcun modo un valido marker per stabilire quanto la persona sia “guarita” dall’anoressia. A mio parere, se proprio si vuole parlare di peso, perché comunque per chi è malata d’anoressia è importante recuperarlo, allora l’attenzione dovrebbe essere piuttosto concentrata sul raggiungimento del proprio Set-Point di peso corporeo fisiologico. Il Set-Point infatti si definisce in maniera assolutamente individualizzata, e deroga da ogni possibile tabella e schematizzazione. Come ho già scritto anche in un altro post, ognuna di noi discende da una certa famiglia, ha la propria genetica, il proprio morfotipo, le proprie peculiarità costituzionali. Ogni persona ha un suo proprio Set-Point di peso corporeo che è biologicamente appropriato per lei stessa. Niente a che vedere con i target o con l’idealità, bensì con la genetica, la biologia, lo stile di vita. Questa è la realtà. Una volta raggiunto il proprio Set-Point di peso corporeo fisiologico, il peso tende a stabilizzarsi spontaneamente su quei valori, perché il corpo tende a mantenere la propria omeostasi. E questo non può essere calcolato con alcuna tabella né deciso a propri, ma viene semplicemente raggiunto col tempo, alimentandosi con l’aiuto di una dietista in maniera sana e regolare.
Nonostante la sua riconosciuta rilevanza, forse vi stupirà sapere che nella comunità scientifica c’è molto disaccordo in merito a come il “peso ideale” dovrebbe essere determinato. Peraltro, uno studio condotto da Peter Roots e dai suoi colleghi, ha mostrato che c’è discrepanza persino nelle metodiche utilizzate da cliniche specializzate nel trattamento di DCA, tanto in Gran Bretagna quanto negli altri Paesi europei.
In uno studio pubblicato nel 2006, Roots e i suoi colleghi hanno valutato come delle cliniche specializzate nel trattamento di DCA determinassero, monitorizzassero e utilizzassero il concetto di “peso ideale” nel trattamento delle pazienti ricoverate per anoressia. Ai ricercatori interessava inoltre sapere il tasso di aumento di peso atteso, quanto spesso le paziente erano state pesate, chi era stato coinvolto nella determinazione del “peso ideale”, e come il “peso ideale” era utilizzato nel “processo terapeutico e nel piano di dimissione/vita al di fuori della clinica”. Per realizzare questa ricerca hanno sottoposto il loro questionario a 28 specialisti che lavoravano in cliniche specializzate nel trattamento di DCA (17 in Gran Bretagna, 11 in altri Paesi europei).
Solo 21 dei 28 specialisti interpellati hanno accettato di partecipare alla ricerca: per lo più vi hanno partecipato specialisti inglesi, ma anche della Danimarca, della Finlandia, dell’Olanda, della Francia, della Germania, della Svezia, della Spagna e dell’Irlanda. (In Italia nessuno specialista ha accettato di partecipare, per carità, non interessiamoci di queste problematiche, ci mancherebbe altro…)
In breve, i seguenti sono stati i principali risultati ottenuti.
Quante cliniche specializzate in DCA stabiliscono un “peso ideale” per le loro pazienti?
Delle 21 cliniche specializzate considerate, ben 18 stabiliscono un “peso ideale”: 10 di queste stabiliscono un “peso ideale” ben preciso, le altre 8 stabiliscono un “range di peso ideale”.
Le restanti 3 non stabiliscono alcun “peso ideale” da raggiungere.
Come e quando il “peso ideale” per una paziente viene stabilito (per le 18 cliniche che lo stabiliscono, ovviamente) ?
Per quel che riguarda il quando, 5 delle 18 cliniche stabiliscono il “peso ideale” prima che il ricovero abbia inizio, mentre le restanti lo stabiliscono al momento dell’ammissione in clinica.
Per quel che riguarda il come, 9 delle 18 cliniche lo stabiliscono in base ai percentili valutati sull’età della paziente, 5 lo stabiliscono in base al B.M.I., e 4 in base ad entrambi questi criteri.
Inoltre, 12 di queste cliniche stabiliscono il “peso ideale” sulla base di un valore standard (per lo più corrispondente ad un B.M.I. pari a 19), 4 lo decidono negoziando con le pazienti (generalmente almeno un mese dopo l’inizio del ricovero), e 2 considerando variabili individuali come la familiarità o il peso pre-anoressia. E’ interessante sottolineare come 2 di queste 18 cliniche hanno sottolineato “l’importanza di NON negoziare con la paziente il peso ideale da raggiungere”.
Dunque, sulle 21 cliniche coinvolte nella ricerca, come potete ben vedere, sono state ottenute ben 15 diverse risposte riguardo a come viene determinato il “peso ideale” che una paziente dovrebbe raggiungere. Vorrei sottolineare che 3 di queste 21 cliniche non stabiliscono alcun “peso ideale” cui arrivare, il che significa che abbiamo un’ulteriore variante, e dunque all’atto pratico 16 diverse risposte.
Qual è il tasso di aumento di peso atteso?
Sulla base delle risposte delle cliniche specializzate, è emerso che alcune di essere si attendono un recupero di 0,3 – 1 chilo la settimana, mentre altre si aspettano un aumento più consistente, ovvero 0,8 – 2 chili la settimana.
Aumento di peso e vita al di fuori della clinica
Posto che il recupero ponderale è un’importante componente del percorso di ricovero, non è sorprendente che sia altrettanto importante il consolidare i progressi fatti, mantenere e migliorare al momento della dimissione e del reinserimento nella vita di tutti i giorni. Delle 21 cliniche specializzate considerate:
• In 9 cliniche, la dimissione dipende dal raggiungimento del “peso ideale”/”range di peso ideale”, e in 6 di queste per essere dimesse occorre anche mantenere quel peso per un certo periodo (1 – 6 settimane).
• In 8 cliniche, in aggiunta al peso, la dimissione dipende anche dalla disponibilità dei genitori/familiari di seguire la paziente, e dalla responsabilizzazione della paziente nell’assunzione di cibo in maniera adeguata.
• In 2 cliniche, in aggiunta a tutto quanto detto sinora, la dimissione dipende anche dai cambiamenti psicologici ed emotivi, e per una di queste in particolare dipende anche dalla capacità della paziente di non fissarsi più sul “peso ideale” e concentrarsi piuttosto sui suoi vissuti emotivi.
Cosa significa tutto questo?
Innanzitutto, la mancanza di criteri univoci per stabilire il “peso ideale”, il tasso di aumento di peso, nonché i criteri di dimissione, fa sì che, per esempio, una 14enne che a causa dell’anoressia ha raggiunto XX chili al momento del ricovero, può essere dimessa quando:
• Ha un B.M.I. di almeno 16,5 dopo 13 settimane di ricovero secondo le linee guida di una prima clinica (aumento di circa mezzo chilo la settimana)
• Ha un B.M.I. di almeno 18 dopo 10 settimane di ricovero secondo le linee guida di una seconda clinica (aumento di circa 1 chilo la settimana)
• Ha un B.M.I. di almeno 18 dopo 33 settimane di ricovero secondo le linee guida di una terza clinica (aumento di circa 0,3 chili la settimana)
• Ha un B.M.I. di almeno 21 dopo 10 settimane di ricovero secondo le linee guida di una quarta clinica (aumento di circa 2 chili la settimana)
Dunque, sulla base di questo, il “peso ideale” della nostra ipotetica paziente 14enne varia entro un range di 11 chili, e la durata totale del ricovero varia entro un range di 23 settimane – e questo solo per quanto riguarda le poche cliniche prese in esame in questo studio... immaginatevi il casino se fossero state di più.
In un altro studio recentissimo condotto in Australia da Rocks e i suoi colleghi nel 2013, in cui sono stati intervistati dei dietisti, è stata riscontrata la medesima enorme variabilità in merito alla scelta del “peso ideale” per chi soffre d’anoressia, e alla modalità con cui questo “peso ideale” viene determinato.
12 dietisti hanno riferito che gli obiettivi di “peso ideale” venivano comunemente stabiliti per le paziente ricoverate nella loro struttura, e che questo peso veniva determinato dal team medico multidisciplinare. Il resto dei dietisti intervistati ha dichiarato che gli obiettivi di peso da raggiungere si basavano esclusivamente sulle esigenze di ogni singola paziente. Il “peso ideale” veniva definito utilizzando: uno specifico “peso ideale” (10 dietisti), uno specifico B.M.I. (8 dietisti), un “range di peso ideale” (9 dietisti), o un “range di B.M.I. ideale” (8 dietisti). Le specifiche di “peso ideale” venivano principalmente calcolate sulla base di percentili legati all’età e all’altezza, stadio dello sviluppo, stadio del percorso di ricovero, B.M.I.
Come la penso io… (dicesi “mia opinione”, ergo opinabile per definizione)
Il concetto di “peso ideale” è – perdonate il francesismo – una cazzata. Pensateci: da una parte i medici vi dicono che per stare meglio dovete smetterla di fissarvi sul peso, ma dall’altra il recupero del peso E’ importante (oserei dire necessario) per poterla smettere di avere fissazioni. Già qui, è una contraddizione in termini. Del resto, la disomogeneità dei criteri, come dimostrato dagli studi di cui prima vi parlavo, non fa altro che creare ulteriore confusione.
Penso sbaglino quelle cliniche che fissano il raggiungimento di un certo B.M.I. come criterio per la dimissione: più una persona parte da un peso basso, più tempo gli ci vorrà per raggiungere il B.M.I. target. E vivere mesi, mesi e mesi all’interno di una clinica può essere anche controproducente, vuoi perché impedisce di avere quelle relazioni sociali che già di per sé l’anoressia ha limitato tantissimo, vuoi perché la paziente si può adagiare nell’ambiente ovattato e protetto rappresentato dalla clinica, e avere quindi ancor più difficoltà a relazionarsi al mondo esterno al momento della dimissione, il che faciliterà moltissimo la ricaduta nell’anoressia.
E’ anche vero che il perdurare di un peso particolarmente basso è pure un altro fattore che rende difficile l’allontanarsi dall’anoressia, e favorisce comunque le ricadute.
Inoltre, sebbene il recupero ponderale e il ritorno del ciclo mestruale siano senz’altro importanti, centrare tutta l’attenzione sulla necessità di raggiungere il “peso ideale” può diventare assolutamente controproducente. Non solo perché può dare alla paziente l’idea che i medici siano interessati solo ed unicamente al suo peso, e non al suo benessere psicologico, ma anche perché:
- per le ragazze che sono già fissate col peso, c’è il rischio che si fissino altrettanto sul mantenimento del “peso ideale” una volta raggiunto, e crollino se aumentano anche di un solo chilo rispetto al “peso ideale”;
- per le ragazze che non sono fissate col peso, c’è il rischio che venga fatta nascere questa fissa.
Altro che ricovero, dunque: una cosa del genere infogna ancora di più nell’anoressia! Tanto più che, come dimostrato dagli studi, il concetto di “peso ideale” per una paziente è piuttosto arbitrario, e che alcuni medici hanno idee completamente sbagliate su cosa significhi avere un peso “salutare”.
Il B.M.I., inoltre, a mio avviso serve più che altro a gettare fumo negli occhi. Questo indice dà per assunto che, se maggiore o uguale a 18, la persona è nomopeso e dunque automaticamente in salute. E io credo che tutti (genitori, familiari, e pure i medici) vogliano illuderci che è vera l’equazione normopeso = stato di salute. Ma non è vero. Per quanto possa piacere illudersi di questo, non è così che stanno le cose. L’OMS definisce la salute come “completo stato di benessere fisico, psichico e sociale”: dunque, se una persona è normopeso ma è ancora psicologicamente devastata dall’anoressia, è tutt’altro che in salute. Essere davvero in salute richiede un sacco (spesso e volentieri un SAAAAAAAAAAACCO) di tempo, ovvero molto, molto di più di quello che serve per recuperare un peso decente. E questo implica l’aver fatto passi avanti sotto il profilo psicologico, e l’aver migliorato consistentemente la propria qualità della vita.
Per cui, dimettere pazienti nel momento in cui hanno raggiunto un certo B.M.I. prestabilito dalla clinica, e che l’hanno raggiunto praticamente perché sono state forzate a mangiare (e magari stanno già progettando di restringere di nuovo l’alimentazione al momento della dimissione), quando dunque non hanno lavorato abbastanza sotto un punto di vista psicologico, o quando è stato inculcato loro che devono mantenere un certo peso, perché quello è il loro “peso ideale” quando magari non è assolutamente vero, e comunque quello non è un peso salutare per loro, non mi sembra proprio una strategia ottimale, a meno che – non me ne vogliate per la frecciatina – non siate direttori di cliniche private non convenzionate col SSN, per cui ogni ri-ricovero rappresenta per voi una fonte di guadagno.
Non so se avete notato: solo 3 delle cliniche esaminate da Roots e dai suoi colleghi non mettevano alcun tipo di limitazione sul peso da raggiungere. Il che significa che, purtroppo, nella maggior parte delle cliniche il peso è considerato un parametro molto più importante rispetto ai progressi psicologici nel decidere o meno la dimissione. La cosa mi fa rimanere abbastanza basita, visto che pensavo fosse assodato che l’anoressia è una malattia mentale, e visto che è noto e scientificamente documentato che le persone malate di anoressia che una volta ricoverate in clinica vengono forzate a recuperare un discreto quantitativo di peso in un ridotto lasso di tempo, senza un parallelamente forte percorso psicologico (che, del resto, richiederebbe moooooolto più tempo), hanno un’altissima percentuale di ricadute della malattia immediatamente dopo la dimissione.
È un vicolo cieco, davvero. Raggiungere un peso salutare è certamente importante, ma stabilire a priori e con esattezza quale sia il “peso ideale” di una persona è impossibile. Recuperare peso è senz’altro importante affinché il nostro cervello ragioni adeguatamente, e dunque affinché ci possiamo concentrare sul percorso psicoterapeutico, ma focalizzarsi troppo sul peso (soprattutto se si tratta di uno scorretto “peso ideale” determinato del tutto arbitrariamente) è assolutamente controproducente in un percorso di ricovero, perché alimenta i pensieri malati e il rimuginare su questi pensieri porta via tempo prezioso che potrebbe essere appunto impiegato per concentrarsi sulla parte psicologica del percorso di ricovero.
Il “peso ideale” non è in alcun modo un valido marker per stabilire quanto la persona sia “guarita” dall’anoressia. A mio parere, se proprio si vuole parlare di peso, perché comunque per chi è malata d’anoressia è importante recuperarlo, allora l’attenzione dovrebbe essere piuttosto concentrata sul raggiungimento del proprio Set-Point di peso corporeo fisiologico. Il Set-Point infatti si definisce in maniera assolutamente individualizzata, e deroga da ogni possibile tabella e schematizzazione. Come ho già scritto anche in un altro post, ognuna di noi discende da una certa famiglia, ha la propria genetica, il proprio morfotipo, le proprie peculiarità costituzionali. Ogni persona ha un suo proprio Set-Point di peso corporeo che è biologicamente appropriato per lei stessa. Niente a che vedere con i target o con l’idealità, bensì con la genetica, la biologia, lo stile di vita. Questa è la realtà. Una volta raggiunto il proprio Set-Point di peso corporeo fisiologico, il peso tende a stabilizzarsi spontaneamente su quei valori, perché il corpo tende a mantenere la propria omeostasi. E questo non può essere calcolato con alcuna tabella né deciso a propri, ma viene semplicemente raggiunto col tempo, alimentandosi con l’aiuto di una dietista in maniera sana e regolare.
venerdì 7 febbraio 2014
Dalla parte delle pazienti difficili
Quando ho affrontato il mio primo ricovero in una clinica specializzata per il trattamento di DCA, sono stata una vera bega per tutti: in parole povere, una rompicoglioni. Non lo dico né con vergogna e rimprovero, né con orgoglio. Ero una rompicoglioni, è semplicemente un dato di fatto. Ero ancora minorenne, e il ricovero era stato coatto, per cui io non ero assolutamente consenziente né collaborativa: non rispettavo l’ “equilibrio alimentare” che mi era stato assegnato, rispondevo in maniera maleducata ai terapeuti, facevo scherzi alla “Pranked” alle altre ragazze ricoverate, stavo sempre zitta durante la terapia di gruppo e mostravo palese disinteresse, prendevo per il culo tutti, non rispettavo le regole. Ero arrogante e strafottente. Ero convinta che avrei potuto farcela da sola a tenere testa all’anoressia, pensavo che un’alimentazione corretta fosse solo una secondarietà rispetto al trattamento psicoterapico, ho sempre tenuto un atteggiamento sgradevole e sgarbato, ero noncurante rispetto ai danni fisici dell’anoressia, e mi sentivo una straganza solo perché tra tutte le ragazze ricoverate in quel momento ero l’unica con una diagnosi di “Anoressia nervosa Sottotipo 1”, cioè prettamente restrittiva, senza mai uno sgarro, senza mai un’incrinatura al mio rigido ed egosintonico controllo.
Appunto, ero una rompicoglioni.
Ripensandoci adesso, mi dispiace di essermi comportata così nei confronti del personale della clinica, e delle altre ragazze ricoverate. Non lo meritavano. Ostentavo una gran sicurezza e sembravo la più forte e la più tosta di tutti, solo per celare il fatto che in realtà ero terrorizzata. Ero terrorizzata da tutto quanto. Mi faceva più paura l’idea di poter non avere più l’anoressia, che tutti i danni che mi procurava l’anoressia stessa. Oscillavo tra momenti in cui razionalmente riconoscevo la necessità di combattere contro l’anoressia e la consapevolezza di non poterlo fare da sola, e momenti in cui pensavo che andava bene così e che non avevo bisogno di niente e nessuno. Gli psicoterapeuti, i dietisti, le infermiere, tutto il personale della clinica, e le altre ragazze ricoverate sono rimaste prese in mezzo ad una mia guerra che era prettamente interiore. Un dietista e uno psicologo competenti ed intelligenti non la prendevano sul personale, e cercavano di tener testa alle mie stronzate. Tutti gli altri, invece, o se la sono presa perché non rientravo negli schemi e non ero collaborativa come le altre ragazze, o – suppongo – sono riuscita ad intimidirli così tanto con la mia falsa sicurezza e volitività, che mi hanno lasciata fare quello che volevo. Anoressia: 1, Veggie: 0.
Quel primo ricovero è stato sicuramente l’esperienza peggiore, tuttavia anche in seguito non sono mai stata una paziente facile, e non ho mai preteso di esserlo. Ciò detto, credo che chiunque voglia avere a che fare soltanto con “pazienti facili”, non debba lavorare nel campo dei disturbi alimentari.
Dopo quel primo disastroso ricovero, comunque, ce ne sono stati altri 4, nella medesima struttura ma dilazionati negli anni: a quel punto ero maggiorenne, e sono stata io ogni volta a richiedere il ricovero, quindi ero decisamente più collaborativa. Durante questi 4 ricoveri ho conosciuto un sacco di altre ragazze che potevano tranquillamente essere classificate come “pazienti difficili”. In effetti, conosco ben poche persone affette da un DCA che non siano state “pazienti difficili”.
I nostri modi di scatenare l’inferno, tuttavia, variano notevolmente da persona a persona. Generalizzando, ci sono ragazze apertamente difficili: quelle che si agitano, gridano, imprecano, si rifiutano di seguire le regole, dicono esplicitamente al personale di non rompere, rifiutano il cibo. Possono sembrare solo delle arroganti maleducate ma, come lo sono stata io, sono in realtà delle ragazze spaventate.
Ci sono poi invece ragazze altrettanto difficili, ma in maniera più velata, meno esplicita: quelle che se hanno difficoltà a mangiare qualcosa lo nascondono nel tovagliolo e se lo mettono in tasca, quelle che se non vogliono partecipare alla terapia di gruppo fingono interesse ma in realtà pensano a tutt’altro, quelle che dicono ai terapeuti ciò che si aspettano di sentirsi dire ma poi fanno comunque quello che vogliono.
Queste ragazze danno meno nell’occhio ma alla fine, in ambo i casi, si arriva agli psicoterapeuti che dicono: “Non sappiamo come aiutarti, non sappiamo cos’è che ti fa stare male, perché non ci parli di quelli che sono i tuoi problemi?”. E di fronte a questo interrogativo, entrambe le tipologie di “pazienti difficili” rimangono sedute in silenzio. Fissano lo psicoterapeuta con aria inespressiva, e scuotono le spalle come a volersi scrollare di dosso la domanda.
Con entrambe le tipologie di “pazienti difficili”, dopo un po’ di tempo i terapeuti iniziano a sentirsi frustrati, e alla fine se ne lavano le mani. Pensano che noi, essendo “pazienti difficili”, non ne valiamo la pena. Pensano che non valga la pena di perdere energie e tempo con noi. Sentono che non riescono ad aiutarci, e ne sono imbarazzati, o provano vergogna, o semplicemente non concepiscono il fatto che tutte le loro lauree e dottorati possano non averli comunque resi in grado di entrare nella nostra mentalità e poter essere effettivamente d’aiuto. Non vogliono avere a che fare con pazienti che sembrano accondiscenti ma che poi fanno comunque come vogliono, e men che meno con pazienti che gridano, che li insultano, che fanno le arroganti, salvo poi ricevere una telefonata dal Pronto Soccorso a mezzanotte che li informa dell’ennesima prodezza (dis)alimentare delle loro assistite.
Non dimenticherò mai la psicoterapeuta che mi scaricò dicendomi: “Tu non sei malata di anoressia, l’anoressia è solo un sintomo, una manifestazione della tua vera malattia: tu sei malata di controllo, ecco qual è il vero problema. Ma se tu per prima non sei disposta a rinunciare a questo controllo, la tua patologia cronicizzerà, ed io non posso fare niente per te.”
Lei ha mollato con me. E anche altri terapeuti, successivamente.
Loro ci rinunciano, con noi “pazienti difficili”, si arrendono. Alzano bandiera bianca.
E così noi alziamo bandiera bianca con noi stesse.
Quello che tali terapeuti non hanno mai fatto è rimanere abbastanza a lungo da capire che quando ci aggrappiamo disperatamente al nostro disturbo alimentare
per paura
o rabbia
o pura testadaggine…
… quando ci aggrappiamo disperatamente ad esso contro ogni logica e razionalità, ecco, quegli psicoterapeuti che si arrendono non sapranno mai che un giorno noi ci aggrapperemo alla strada del ricovero con altrettanta fierezza.
Non fraintendetemi, non voglio dire che bisogna essere sempre entusiaste del tipo oh-percorrere-la-strada-del-ricovero-è-una-meraviglia-assoluta!, perché è ovvio che le cose non stanno così. Spesso e volentieri percorrere la strada del ricovero è tutt’altro che semplice e divertente, ed è ben arduo affrontare la lotta quotidiana contro il DCA. Pensare che una persona possa essere sempre al 100% super-iper-motivata a combattere contro l’anoressia è semplicemente sciocco.
Ma la forza che ci vincola al nostro disturbo alimentare – contro ogni parvenza di una vita normale, anche quando dilania noi stesse e le nostre relazioni con familiari ed amici, anche quando sappiamo che potremmo morire se continuiamo a seguire il DCA – è una risorsa. Perché quella forza noi la possediamo. Dobbiamo solo direzionarla nella giusta direzione: verso la strada del ricovero.
Le caratteristiche della propria personalità, come la capacità di essere una rompicoglioni, sono in genere neutre. Sono quello che sono. È il modo in cui le utilizziamo che fa la differenza. Essere una narcisista manipolatrice non vi aiuterà a farvi un sacco di amici, ma potrebbe rendervi un’ottima politica o un’ottima CEO. La paura di staccarsi da un DCA può essere poco a poco trasformata nella paura di ricadere di nuovo nel DCA. Un rifiuto ostinato a provare qualcosa di nuovo può lasciarvi bloccate nell’anoressia per decenni O può significare che la vostra abitudine di combattere contro il DCA un giorno sarà altrettanto solida.
Fin troppe ragazze vengono tacciate di essere “pazienti difficili” e vengono mollate dai terapeuti, con conseguente chiusura al trattamento, ricaduta, e infognamento ancora peggiore nel DCA a causa del senso di fallimento provato. Non metto in dubbio che possano effettivamente essere delle “pazienti difficili”. Non nego che, per gli psicoterapeuti, lavorare con una paziente malata di anoressia/bulimia/DCAnas possa essere un compito ingrato e molto difficile. Ma quando le persone cominciano a rendersi conto di quali sono le 2 facce della medaglia dell’essere rompicoglioni, possiamo cominciare ad allontanarci dal nostro DCA. Spesso e volentieri non siamo intenzionalmente “difficili” (ehm, okay, ammetto che effettivamente in certe occasioni io ho cercato di fare la difficile…), bensì siamo confuse, e spaventate, e bloccate, e arrabbiate. Chi non sarebbe “difficile” in situazioni del genere? L’essere una “paziente difficile” da trattare non giustifica gli psicoterapeuti che se ne lavano le mani. L’essere una “paziente difficile” non dovrebbe essere una scusa per gli psicoterapeuti per rinunciare. Purtroppo troppo spesso è proprio così.
Sì, io sono stata una “paziente difficile”. Sì, mi è stato detto che ero una malata di controllo, che sarei stata una paziente cronica e al di là di ogni possibile aiuto. Sì, mi sono dovuta fare un culo come un rosone per trovare la psicologa e la dietista che facessero al mio caso, e soprattutto per combattere contro l’anoressia giorno dopo giorno, cosa che sto facendo tuttora. Sì, ci ho impiegato anni, ed anni, ed anni, ed anni. Ma adesso ho davvero una buonissima qualità della vita.
“Difficile” NON è sinonimo di “Impossibile” né di “Senza speranza” – non lo dimenticate.
Appunto, ero una rompicoglioni.
Ripensandoci adesso, mi dispiace di essermi comportata così nei confronti del personale della clinica, e delle altre ragazze ricoverate. Non lo meritavano. Ostentavo una gran sicurezza e sembravo la più forte e la più tosta di tutti, solo per celare il fatto che in realtà ero terrorizzata. Ero terrorizzata da tutto quanto. Mi faceva più paura l’idea di poter non avere più l’anoressia, che tutti i danni che mi procurava l’anoressia stessa. Oscillavo tra momenti in cui razionalmente riconoscevo la necessità di combattere contro l’anoressia e la consapevolezza di non poterlo fare da sola, e momenti in cui pensavo che andava bene così e che non avevo bisogno di niente e nessuno. Gli psicoterapeuti, i dietisti, le infermiere, tutto il personale della clinica, e le altre ragazze ricoverate sono rimaste prese in mezzo ad una mia guerra che era prettamente interiore. Un dietista e uno psicologo competenti ed intelligenti non la prendevano sul personale, e cercavano di tener testa alle mie stronzate. Tutti gli altri, invece, o se la sono presa perché non rientravo negli schemi e non ero collaborativa come le altre ragazze, o – suppongo – sono riuscita ad intimidirli così tanto con la mia falsa sicurezza e volitività, che mi hanno lasciata fare quello che volevo. Anoressia: 1, Veggie: 0.
Quel primo ricovero è stato sicuramente l’esperienza peggiore, tuttavia anche in seguito non sono mai stata una paziente facile, e non ho mai preteso di esserlo. Ciò detto, credo che chiunque voglia avere a che fare soltanto con “pazienti facili”, non debba lavorare nel campo dei disturbi alimentari.
Dopo quel primo disastroso ricovero, comunque, ce ne sono stati altri 4, nella medesima struttura ma dilazionati negli anni: a quel punto ero maggiorenne, e sono stata io ogni volta a richiedere il ricovero, quindi ero decisamente più collaborativa. Durante questi 4 ricoveri ho conosciuto un sacco di altre ragazze che potevano tranquillamente essere classificate come “pazienti difficili”. In effetti, conosco ben poche persone affette da un DCA che non siano state “pazienti difficili”.
I nostri modi di scatenare l’inferno, tuttavia, variano notevolmente da persona a persona. Generalizzando, ci sono ragazze apertamente difficili: quelle che si agitano, gridano, imprecano, si rifiutano di seguire le regole, dicono esplicitamente al personale di non rompere, rifiutano il cibo. Possono sembrare solo delle arroganti maleducate ma, come lo sono stata io, sono in realtà delle ragazze spaventate.
Ci sono poi invece ragazze altrettanto difficili, ma in maniera più velata, meno esplicita: quelle che se hanno difficoltà a mangiare qualcosa lo nascondono nel tovagliolo e se lo mettono in tasca, quelle che se non vogliono partecipare alla terapia di gruppo fingono interesse ma in realtà pensano a tutt’altro, quelle che dicono ai terapeuti ciò che si aspettano di sentirsi dire ma poi fanno comunque quello che vogliono.
Queste ragazze danno meno nell’occhio ma alla fine, in ambo i casi, si arriva agli psicoterapeuti che dicono: “Non sappiamo come aiutarti, non sappiamo cos’è che ti fa stare male, perché non ci parli di quelli che sono i tuoi problemi?”. E di fronte a questo interrogativo, entrambe le tipologie di “pazienti difficili” rimangono sedute in silenzio. Fissano lo psicoterapeuta con aria inespressiva, e scuotono le spalle come a volersi scrollare di dosso la domanda.
Con entrambe le tipologie di “pazienti difficili”, dopo un po’ di tempo i terapeuti iniziano a sentirsi frustrati, e alla fine se ne lavano le mani. Pensano che noi, essendo “pazienti difficili”, non ne valiamo la pena. Pensano che non valga la pena di perdere energie e tempo con noi. Sentono che non riescono ad aiutarci, e ne sono imbarazzati, o provano vergogna, o semplicemente non concepiscono il fatto che tutte le loro lauree e dottorati possano non averli comunque resi in grado di entrare nella nostra mentalità e poter essere effettivamente d’aiuto. Non vogliono avere a che fare con pazienti che sembrano accondiscenti ma che poi fanno comunque come vogliono, e men che meno con pazienti che gridano, che li insultano, che fanno le arroganti, salvo poi ricevere una telefonata dal Pronto Soccorso a mezzanotte che li informa dell’ennesima prodezza (dis)alimentare delle loro assistite.
Non dimenticherò mai la psicoterapeuta che mi scaricò dicendomi: “Tu non sei malata di anoressia, l’anoressia è solo un sintomo, una manifestazione della tua vera malattia: tu sei malata di controllo, ecco qual è il vero problema. Ma se tu per prima non sei disposta a rinunciare a questo controllo, la tua patologia cronicizzerà, ed io non posso fare niente per te.”
Lei ha mollato con me. E anche altri terapeuti, successivamente.
Loro ci rinunciano, con noi “pazienti difficili”, si arrendono. Alzano bandiera bianca.
E così noi alziamo bandiera bianca con noi stesse.
Quello che tali terapeuti non hanno mai fatto è rimanere abbastanza a lungo da capire che quando ci aggrappiamo disperatamente al nostro disturbo alimentare
per paura
o rabbia
o pura testadaggine…
… quando ci aggrappiamo disperatamente ad esso contro ogni logica e razionalità, ecco, quegli psicoterapeuti che si arrendono non sapranno mai che un giorno noi ci aggrapperemo alla strada del ricovero con altrettanta fierezza.
Non fraintendetemi, non voglio dire che bisogna essere sempre entusiaste del tipo oh-percorrere-la-strada-del-ricovero-è-una-meraviglia-assoluta!, perché è ovvio che le cose non stanno così. Spesso e volentieri percorrere la strada del ricovero è tutt’altro che semplice e divertente, ed è ben arduo affrontare la lotta quotidiana contro il DCA. Pensare che una persona possa essere sempre al 100% super-iper-motivata a combattere contro l’anoressia è semplicemente sciocco.
Ma la forza che ci vincola al nostro disturbo alimentare – contro ogni parvenza di una vita normale, anche quando dilania noi stesse e le nostre relazioni con familiari ed amici, anche quando sappiamo che potremmo morire se continuiamo a seguire il DCA – è una risorsa. Perché quella forza noi la possediamo. Dobbiamo solo direzionarla nella giusta direzione: verso la strada del ricovero.
Le caratteristiche della propria personalità, come la capacità di essere una rompicoglioni, sono in genere neutre. Sono quello che sono. È il modo in cui le utilizziamo che fa la differenza. Essere una narcisista manipolatrice non vi aiuterà a farvi un sacco di amici, ma potrebbe rendervi un’ottima politica o un’ottima CEO. La paura di staccarsi da un DCA può essere poco a poco trasformata nella paura di ricadere di nuovo nel DCA. Un rifiuto ostinato a provare qualcosa di nuovo può lasciarvi bloccate nell’anoressia per decenni O può significare che la vostra abitudine di combattere contro il DCA un giorno sarà altrettanto solida.
Fin troppe ragazze vengono tacciate di essere “pazienti difficili” e vengono mollate dai terapeuti, con conseguente chiusura al trattamento, ricaduta, e infognamento ancora peggiore nel DCA a causa del senso di fallimento provato. Non metto in dubbio che possano effettivamente essere delle “pazienti difficili”. Non nego che, per gli psicoterapeuti, lavorare con una paziente malata di anoressia/bulimia/DCAnas possa essere un compito ingrato e molto difficile. Ma quando le persone cominciano a rendersi conto di quali sono le 2 facce della medaglia dell’essere rompicoglioni, possiamo cominciare ad allontanarci dal nostro DCA. Spesso e volentieri non siamo intenzionalmente “difficili” (ehm, okay, ammetto che effettivamente in certe occasioni io ho cercato di fare la difficile…), bensì siamo confuse, e spaventate, e bloccate, e arrabbiate. Chi non sarebbe “difficile” in situazioni del genere? L’essere una “paziente difficile” da trattare non giustifica gli psicoterapeuti che se ne lavano le mani. L’essere una “paziente difficile” non dovrebbe essere una scusa per gli psicoterapeuti per rinunciare. Purtroppo troppo spesso è proprio così.
Sì, io sono stata una “paziente difficile”. Sì, mi è stato detto che ero una malata di controllo, che sarei stata una paziente cronica e al di là di ogni possibile aiuto. Sì, mi sono dovuta fare un culo come un rosone per trovare la psicologa e la dietista che facessero al mio caso, e soprattutto per combattere contro l’anoressia giorno dopo giorno, cosa che sto facendo tuttora. Sì, ci ho impiegato anni, ed anni, ed anni, ed anni. Ma adesso ho davvero una buonissima qualità della vita.
“Difficile” NON è sinonimo di “Impossibile” né di “Senza speranza” – non lo dimenticate.
venerdì 5 luglio 2013
ACT: una nuova possibile terapia per l'anoressia
[Innanzitutto, vi ringrazio per aver risposto al P.S. del mio post precedente. Riassumendo per grandi linee, le tematiche che più v’interessano sono relative alle nuove scoperte e ai nuovi studi (anche relativamente all’aspetto genetico) che vengono fatti sull’anoressia, alle novità terapeutiche per i DCA, alle strategie di auto-aiuto, agli adattamenti del nostro organismo alla restrizione alimentare, nonché alla mia esperienza personale. Okay, prometto che toccherò tutti questi punti nei prossimi post… cominciando da quello che mi sta più a cuore, ovvero le novità relativamente alla terapia dei DCA. (Dato che fare prevenzione è d’estrema difficoltà, diagnosi precoce e terapia sono le principali armi che dovrebbero essere affinate contro i DCA…)]
Per molte malattie – fisiche e psichiche – ad oggi esiste una terapia ben precisa e validata da tutto il mondo scientifico. Ciò non vale per l’anoressia: attualmente non si conosce alcuna terapia (né farmacologica ne psicologica) che permetta in maniera mirata di guarire dall’anoressia. Esistono molti approcci differenti, che consentono di fare dei passi avanti sulla strada del ricovero, ma nessuna terapia univocamente efficace. Pertanto, numerose sono le ricerche tuttora in atto per cercare di trovare approcci terapeutici sempre più efficaci ai DCA. Tra quelle che ho letto, la prospettiva terapeutica che mi pare più promettente ed interessante è la cosiddetta “AC-Therapy” (Acceptance and Commitment Therapy). Come la DBT (Dialectical Behavioral Therapy), anche la ACT è in un certo senso un derivato della terapia cognitivo-comportamentale (che, a me personalmente, non piace granchè come approccio ai DCA – mia opinione personale), rispetto alla quale presenta però diverse importanti differenze.
Sono da poco usciti 2 nuovi studi (uno pubblicato in una rivista scientifica americana, l’altro presentato alla “London Conference on Eating Disorders") che comparano la ACT ai più comuni approcci terapeutici all’anoressia. Nessuno dei 2 studi rivela che la ACT porti ad una significativa riduzione dei pensieri e di comportamenti tipici dei DCA, sebbene venga evidenziato che la ACT riduce significativamente le ricadute durante i 6 mesi successivi ad un ricovero.
Okay, ma in che cosa consiste questa ACT?, vi starete chiedendo.
La ACT è una terapia il cui obiettivo primario, diversamente dalle terapie più frequentemente applicate, non è quello di ridurre i sintomi dell’anoressia/bulimia. Piuttosto che ridurre i sintomi in se, la ACT ritiene che la riduzione dei comportamenti patologici possa essere la conseguenza spontanea dell’essere riusciti a ridurre l’ansia sottostante. Come? Accettando le cose che non possiamo controllare, e cercando di cambiare quello che possiamo cambiare. Osservare e considerare se stesse e il mondo circostante nel presente è uno degli elementi-chiave di questo tipo di terapia, che si basa sul dare priorità a ciò che per la persona è veramente importante nella vita, a prescindere da ciò che l’anoressia le suggerisce. Per esempio, se noi consideriamo l’amicizia come una priorità nella nostra vita, e un amico c’invita ad andare a mangiare una pizza insieme, noi dovremmo andarci, senza validare la voce dell’anoressia che ci dice di restare a casa per poter continuare a restringere l’alimentazione, o per non derogare dall’ “equilibrio alimentare”. Questo significa accettare il fatto che andare a mangiare quella pizza ci farà sentire in ansia e sarà psicologicamente stressante, ma validare l’importanza dell’amicizia. Scrivono gli autori dello studio che ho menzionato prima e che è stato pubblicato poche settimane fa su “Behavior Modification” (Juarascio et al., 2013)
“L’evitamento, ovvero il cercare di negare e rimuovere le esperienze dolore vissute, nonché il sottrarsi a certe situazioni, anche quando il farlo è inefficace o riduce la capacità d’impegnarsi in comportamenti desiderati, si pensa stia alla base di molta sofferenza psicologica (Hayes et al., 2004). In definitiva, la priorità di evitare pensieri angoscianti, sentimenti ansiogeni, o eventi che mettono in difficoltà, riduce la capacità di adottare misure comportamentali che sono necessarie per vivere una vita degna. Pertanto, la ACT insegna alle pazienti come ottenere distanza psicologica da esperienze dolorose interne, chiarire quali sono veramente le cose che ognuno considera come prioritarie nella propria vita oltre il DCA, e creare obiettivi che possono aiutare le pazienti a vivere la propria vita più appagante, ad avere una vita piena di significato, e aumentare la volontà di sperimentare esperienze interne negative al fine di ottenere risultati che possono comunque migliorare la qualità della vita.
Poichè l’evitamento (di persone, situazioni, cibi, etc…) è un qualcosa con cui le persone affette da anoressia hanno frequentemente a che fare (è uno dei nodi focali dei DCA, in effetti), questo spiega come mai la ACT possa essere una buona terapia per i disturbi alimentari.”
(mia traduzione)
Cos’hanno scoperto i ricercatori?
In breve, i ricercatori hanno reclutato 140 donne affette da DCA, che erano state ricoverate al “The Renfrew Center” di Philadelphia, e hanno comparato il normale trattamento ricevuto in questo centro, con lo stesso normale trattamento a cui erano state aggiunti 2 incontri ogni settimana di terapia ACT di gruppo. Circa metà delle donne erano affette da anoressia, l’altra metà da bulimia. Età per lo più intorno ai 26 – 27 anni, la più giovane una 18enne, la più grande una 55enne. I ricercatori hanno valutato le variazioni del B.M.I. tanto quanto le variazioni dei comportamenti e dei pensieri tipici dei DCA, nonché la capacità di riuscire a prendere le distanze dai pensieri ansiogeni, l’accettazione del venir meno del senso di controllo, e la regolarizzazione delle emozioni.
Le donne che erano state sottoposte alla terapia ACT, avevano fatto 6 incontri di gruppo (per un totale di 3 settimane di durata della terapia, facendo 2 incontri ogni settimana). Il che mi fa pensare ad un uso non particolarmente forte di questa terapia. 6 incontri? Tutto qui? Secondo me non si può neanche propriamente parlare di terapia, se il tutto si riduce a 6 incontri. È come guardare uno spot pubblicitario sulle vacanze alle Bahamas, e poi dire che ci si è state.
Comunque, al di là della mia opinione personale sulla durata della terapia, entrambi i gruppi (sia quello che non era stato sottoposto alla ACT, sia quello che c’era stato sottoposto) avevano mostrato miglioramenti significativi rispetto alla patologia. Questo però non sorprende, visto che la valutazione era stata fatta rispetto ai comportamenti che queste donne presentavano al momento dell’ingresso in clinica, per cui è abbastanza ovvio che dopo il ricovero ci fosse stata una riduzione della restrizione alimentare, del vomito auto-indotto, delle abbuffate, anche se la terapia in se fosse stata inefficace. Non c’era stata una riduzione superiore di questi comportamenti nelle donne che avevano seguito anche la ACT. Tuttavia, queste ultime riuscivano a gestire meglio la propria alimentazione dopo la dimissione dalla clinica, e avevano un tasso di ricadute decisamente inferiore (3,5% contro il 18%). E questo mi sembra un dato decisamente importante e significativo.
Altri aspetti sono stati considerati “trending towards statistical significance”, il che significa che hanno avuto una certa rilevanza, ma statisticamente parlando non abbastanza. Questo potrebbe voler dire sia che lo studio dovrebbe essere ripetuto su un numero maggiore di partecipanti per incrementarne la rilevanza statistica, sia che i ricercatori hanno cercato di glissare su dati che non corrispondevano propriamente alle loro aspettative.
Nell’altro studio, quello presentato alla “London Eating Disorder Conference” diretta da Ata Ghaderi, i ricercatori hanno randomizzato 43 donne affette da anoressia sottoponendole o a terapia tradizionale, o ad ACT, in ambo i casi facendo 19 sedute, e affiancandole con psicoterapia settimanale, corretto regime alimentare, e controlli medici occasionali. I ricercatori hanno poi comparato B.M.I., qualità della vita, strategie di coping, e pensieri e comportamenti tipici del DCA tra i 2 gruppi al termine del trattamento. (Piccola precisazione: solo il 58% delle partecipanti ha portato a termine lo studio.)
Entrambi i gruppi hanno mostrato un più o meno equivalente incremento del B.M.I. durante il trattamento, ma la frequenza delle ricadute post-trattamento è stata un po’ inferiore nelle donne che avevano seguito la ACT.
In conclusione, mi sa tanto che la ACT non è la terapia rivoluzionaria e risolutiva per guarire sempre e definitivamente dall’anoressia… del resto, ma quale terapia lo è? Penso però che sia un buon punto di partenza, la trovo una terapia valida, e credo che dovrebbe essere condotto un maggior numero di studi scientifici al riguardo, più che altro per capire quale tipologia di pazienti potrebbero giovare maggiormente di questo tipo di terapia, e se potesse essere utile l’impiegarla in associazione ad altri tipi di terapia tuttora già in uso per il trattamento dei DCA.
Per molte malattie – fisiche e psichiche – ad oggi esiste una terapia ben precisa e validata da tutto il mondo scientifico. Ciò non vale per l’anoressia: attualmente non si conosce alcuna terapia (né farmacologica ne psicologica) che permetta in maniera mirata di guarire dall’anoressia. Esistono molti approcci differenti, che consentono di fare dei passi avanti sulla strada del ricovero, ma nessuna terapia univocamente efficace. Pertanto, numerose sono le ricerche tuttora in atto per cercare di trovare approcci terapeutici sempre più efficaci ai DCA. Tra quelle che ho letto, la prospettiva terapeutica che mi pare più promettente ed interessante è la cosiddetta “AC-Therapy” (Acceptance and Commitment Therapy). Come la DBT (Dialectical Behavioral Therapy), anche la ACT è in un certo senso un derivato della terapia cognitivo-comportamentale (che, a me personalmente, non piace granchè come approccio ai DCA – mia opinione personale), rispetto alla quale presenta però diverse importanti differenze.
Sono da poco usciti 2 nuovi studi (uno pubblicato in una rivista scientifica americana, l’altro presentato alla “London Conference on Eating Disorders") che comparano la ACT ai più comuni approcci terapeutici all’anoressia. Nessuno dei 2 studi rivela che la ACT porti ad una significativa riduzione dei pensieri e di comportamenti tipici dei DCA, sebbene venga evidenziato che la ACT riduce significativamente le ricadute durante i 6 mesi successivi ad un ricovero.
Okay, ma in che cosa consiste questa ACT?, vi starete chiedendo.
La ACT è una terapia il cui obiettivo primario, diversamente dalle terapie più frequentemente applicate, non è quello di ridurre i sintomi dell’anoressia/bulimia. Piuttosto che ridurre i sintomi in se, la ACT ritiene che la riduzione dei comportamenti patologici possa essere la conseguenza spontanea dell’essere riusciti a ridurre l’ansia sottostante. Come? Accettando le cose che non possiamo controllare, e cercando di cambiare quello che possiamo cambiare. Osservare e considerare se stesse e il mondo circostante nel presente è uno degli elementi-chiave di questo tipo di terapia, che si basa sul dare priorità a ciò che per la persona è veramente importante nella vita, a prescindere da ciò che l’anoressia le suggerisce. Per esempio, se noi consideriamo l’amicizia come una priorità nella nostra vita, e un amico c’invita ad andare a mangiare una pizza insieme, noi dovremmo andarci, senza validare la voce dell’anoressia che ci dice di restare a casa per poter continuare a restringere l’alimentazione, o per non derogare dall’ “equilibrio alimentare”. Questo significa accettare il fatto che andare a mangiare quella pizza ci farà sentire in ansia e sarà psicologicamente stressante, ma validare l’importanza dell’amicizia. Scrivono gli autori dello studio che ho menzionato prima e che è stato pubblicato poche settimane fa su “Behavior Modification” (Juarascio et al., 2013)
“L’evitamento, ovvero il cercare di negare e rimuovere le esperienze dolore vissute, nonché il sottrarsi a certe situazioni, anche quando il farlo è inefficace o riduce la capacità d’impegnarsi in comportamenti desiderati, si pensa stia alla base di molta sofferenza psicologica (Hayes et al., 2004). In definitiva, la priorità di evitare pensieri angoscianti, sentimenti ansiogeni, o eventi che mettono in difficoltà, riduce la capacità di adottare misure comportamentali che sono necessarie per vivere una vita degna. Pertanto, la ACT insegna alle pazienti come ottenere distanza psicologica da esperienze dolorose interne, chiarire quali sono veramente le cose che ognuno considera come prioritarie nella propria vita oltre il DCA, e creare obiettivi che possono aiutare le pazienti a vivere la propria vita più appagante, ad avere una vita piena di significato, e aumentare la volontà di sperimentare esperienze interne negative al fine di ottenere risultati che possono comunque migliorare la qualità della vita.
Poichè l’evitamento (di persone, situazioni, cibi, etc…) è un qualcosa con cui le persone affette da anoressia hanno frequentemente a che fare (è uno dei nodi focali dei DCA, in effetti), questo spiega come mai la ACT possa essere una buona terapia per i disturbi alimentari.”
(mia traduzione)
Cos’hanno scoperto i ricercatori?
In breve, i ricercatori hanno reclutato 140 donne affette da DCA, che erano state ricoverate al “The Renfrew Center” di Philadelphia, e hanno comparato il normale trattamento ricevuto in questo centro, con lo stesso normale trattamento a cui erano state aggiunti 2 incontri ogni settimana di terapia ACT di gruppo. Circa metà delle donne erano affette da anoressia, l’altra metà da bulimia. Età per lo più intorno ai 26 – 27 anni, la più giovane una 18enne, la più grande una 55enne. I ricercatori hanno valutato le variazioni del B.M.I. tanto quanto le variazioni dei comportamenti e dei pensieri tipici dei DCA, nonché la capacità di riuscire a prendere le distanze dai pensieri ansiogeni, l’accettazione del venir meno del senso di controllo, e la regolarizzazione delle emozioni.
Le donne che erano state sottoposte alla terapia ACT, avevano fatto 6 incontri di gruppo (per un totale di 3 settimane di durata della terapia, facendo 2 incontri ogni settimana). Il che mi fa pensare ad un uso non particolarmente forte di questa terapia. 6 incontri? Tutto qui? Secondo me non si può neanche propriamente parlare di terapia, se il tutto si riduce a 6 incontri. È come guardare uno spot pubblicitario sulle vacanze alle Bahamas, e poi dire che ci si è state.
Comunque, al di là della mia opinione personale sulla durata della terapia, entrambi i gruppi (sia quello che non era stato sottoposto alla ACT, sia quello che c’era stato sottoposto) avevano mostrato miglioramenti significativi rispetto alla patologia. Questo però non sorprende, visto che la valutazione era stata fatta rispetto ai comportamenti che queste donne presentavano al momento dell’ingresso in clinica, per cui è abbastanza ovvio che dopo il ricovero ci fosse stata una riduzione della restrizione alimentare, del vomito auto-indotto, delle abbuffate, anche se la terapia in se fosse stata inefficace. Non c’era stata una riduzione superiore di questi comportamenti nelle donne che avevano seguito anche la ACT. Tuttavia, queste ultime riuscivano a gestire meglio la propria alimentazione dopo la dimissione dalla clinica, e avevano un tasso di ricadute decisamente inferiore (3,5% contro il 18%). E questo mi sembra un dato decisamente importante e significativo.
Altri aspetti sono stati considerati “trending towards statistical significance”, il che significa che hanno avuto una certa rilevanza, ma statisticamente parlando non abbastanza. Questo potrebbe voler dire sia che lo studio dovrebbe essere ripetuto su un numero maggiore di partecipanti per incrementarne la rilevanza statistica, sia che i ricercatori hanno cercato di glissare su dati che non corrispondevano propriamente alle loro aspettative.
Nell’altro studio, quello presentato alla “London Eating Disorder Conference” diretta da Ata Ghaderi, i ricercatori hanno randomizzato 43 donne affette da anoressia sottoponendole o a terapia tradizionale, o ad ACT, in ambo i casi facendo 19 sedute, e affiancandole con psicoterapia settimanale, corretto regime alimentare, e controlli medici occasionali. I ricercatori hanno poi comparato B.M.I., qualità della vita, strategie di coping, e pensieri e comportamenti tipici del DCA tra i 2 gruppi al termine del trattamento. (Piccola precisazione: solo il 58% delle partecipanti ha portato a termine lo studio.)
Entrambi i gruppi hanno mostrato un più o meno equivalente incremento del B.M.I. durante il trattamento, ma la frequenza delle ricadute post-trattamento è stata un po’ inferiore nelle donne che avevano seguito la ACT.
In conclusione, mi sa tanto che la ACT non è la terapia rivoluzionaria e risolutiva per guarire sempre e definitivamente dall’anoressia… del resto, ma quale terapia lo è? Penso però che sia un buon punto di partenza, la trovo una terapia valida, e credo che dovrebbe essere condotto un maggior numero di studi scientifici al riguardo, più che altro per capire quale tipologia di pazienti potrebbero giovare maggiormente di questo tipo di terapia, e se potesse essere utile l’impiegarla in associazione ad altri tipi di terapia tuttora già in uso per il trattamento dei DCA.
venerdì 22 marzo 2013
Lasciate che ve lo ripeta: i mass-media non causano l'anoressia
Per l’ennesima volta, ho ricevuto un’e-mail da parte di una persona che ha attribuito la colpa della comparsa dei disturbi alimentari soprattutto tra le adolescenti, alla cattiva influenza che i modelli di bellezza associata ad un’eccessiva magrezza proposti dai mass-media avrebbero sulle ragazze.
Io non sono d’accordo, e ne ho già parlato. Ma, visto che ci siamo, ne approfitto per ribadire il concetto, per come la penso io. Mi farebbe piacere se, nei commenti, mi diceste come la vedete voi.
Tutto è cominciato con gli adesivi.
Un pomeriggio del mio terzo ricovero in una clinica specializzata nel trattamento per DCA, durante il gruppo di “Immagine Corporea”, ad ogni ragazza erano stati dati due fogli con degli adesivi, delle riviste per adolescenti e delle fotografie di persone comuni. Su uno dei fogli c’erano adesivi con su scritto: “Questa promuove un’immagine corporea sana!” e con associato uno smile. Gli adesivi sull’altro foglio invece recitavano: “Questa promuove un disturbo alimentare” accompagnati da una faccina triste. Noi ragazze dovevamo associare questi adesivi alle donne delle immagini che avevamo a disposizione. L’idea di base credo fosse quella di far associare il primo foglio di adesivi alle immagini delle donne comuni, e il secondo alle immagini delle modelle pubblicate sulle riviste, al fine di dimostrare come le immagini proposte dalla stampa potessero essere causa del DCA.
Ora, l’idea che le immagini proposte dai mass-media possano spingere le ragazze verso lo sviluppo di un DCA, è un’idea che va decisamente di moda, un’idea che da anni viene propagandata come verità, ma che secondo me non lo è. L’ho sempre pensato, anche ovviamente sulla base della mia esperienza personale. Nel pomeriggio di cui vi parlavo, mi rifiutai di eseguire il compito proposto dalla psicoterapeuta. Le dissi che non era realistico, perché io credo che tutte sappiano che la stragrande maggioranza delle fotografie di modelle è fotoritoccata, e che i loro corpi – i loro corpi reali, voglio dire – non sono così “perfetti” come vengono ritratti sulle pagine patinate delle riviste.
Nei miei lunghi anni in cui sono stata nel pieno dell’anoressia, fortunatamente non ho comunque sofferto di dismorfofobia, quindi vedevo benissimo che ero così magra da essere arrivata ben oltre la definizione sociale e mediatica di “magrezza”. Ma non l’ho mai fatto per imitare le modelle, che non mi hanno benché minimamente influenzata – sono sempre stata una sportiva piuttosto che una fashionist – anzi, ero perfettamente cosciente del fatto che, quando pesavo XX chili, ero tutt’altro che attraente… ma non m’importava. Pur riconoscendo che così magra ero pure più brutta del solito, avevo comunque bisogno di continuare a restringere l’alimentazione perché questo mi faceva sentire in controllo. E quel controllo per me era tutto, era l’unica cosa che mi appagava, l’unica cosa che mi faceva sentire forte e completamente soddisfatta di me stessa, quindi per me era necessario portarlo avanti a tutti i costi, per le sensazioni positive che lì per lì mi faceva provare. L’idea di voler somigliare alle modelle non mi è mai passata neanche per l’anticamera del cervello.
Tuttavia, è facile comprendere come la maggior parte della gente pensi che i mass-media, la società odierna e le modelle possano causare un disturbo alimentare. Il timore di ingrassare penso sia comune anche alle persone che non hanno un DCA. E tutte le persone sono bombardate dai messaggi mediatici. Ecco che, se in una persona che non sviluppa comunque un disturbo alimentare, certi input fanno venire comunque il timore di prendere peso, è facile pensare che su altri soggetti più vulnerabili questi stessi stimoli possano provocare un DCA.
Ma non è così. E lo dimostrano anche degli studi scientifici che hanno proprio valutato l’assenza di connessione tra mass-media e anoressia. Uno studio pubblicato nell’ “American Journal Of Psychiatry” ha rivelato che circa l’85% delle ragioni per cui, giusto per dire, io mi sono ammalata di anoressia e la mia migliore amica no, è attribuibile al proprio background di vita individuale. Uno studio di follow-up pubblicato in “Archives Of Psychiatry” mostra che solo il 2% di questa differenza di rischio tra me e la mia migliore amica è attribuibile all’influenza dei mass-media e ai modelli proposti dalla società odierna. Questi studi confermano l’idea che i DCA siano malattie assolutamente multifattoriali e composite, che dipendono da fattori completamente individuali e variabili da persona a persona. Studi scientifici alla mano, dunque, nel causare l’anoressia il background individuale schiaccia alla stragrande l’influenza dei mass-media.
Dunque, qual è il problema? Perché è così importante individuare cosa realmente possa causare un DCA, lasciando perdere i luoghi comuni sull’influenza dei mass-media? Innanzitutto, perché l’erronea idea che i DCA possano essere provocati dalle immagini di donne trasmesse dai mass-media, fa sì che l’attenzione venga focalizzata solo sui soggetti che si ritengono a rischio sulla base di questo criterio, ovvero le ragazze adolescenti e basta. Gli uomini, le bambine, le donne adulte… bè, anche loro possono soffrire di DCA. Ma poiché non sono ragazze adolescenti, i loro sintomi sono frequentemente presi sotto gamba, ignorati, tanto dai familiari e dagli amici, quanto addirittura talora dai medici. Inoltre, il luogo comune che i DCA siano provocati dall’influenza dei mass-media, è deleterio anche perché svaluta la serietà di queste malattie. Se la gente pensa che i DCA siano solo capricci di bambine vanitose che si lasciano influenzare troppo dalle foto delle modelle, questi difficilmente saranno considerati per quello che sono veramente, ovvero serie malattie, e ci sarà una minore tendenza a pensare che chi ha un DCA abbia bisogno d’aiuto professionale, e una maggiore tendenza a incolpare chi ha un DCA della sua stessa malattia.
No, dobbiamo svincolarci da questi preconcetti. E far capire alla gente che anche le il riacquisire un regime alimentare regolare è di fondamentale importanza per percorrere la strada del ricovero, riuscire a mangiare un pasto normale non ci guarirà.
Da quando ho cominciato a scrivere su questo blog, raccontando la mia storia di anoressia, molte ragazze e donne mi hanno contattata – vuoi tramite blog, vuoi tramite e-mail – alcune dicendomi che vivevano anche loro un DCA e quindi sapevano di cosa stavo parlando, altre invece dicendomi che mi capivano perché anche loro avevano chiesto di tanto in tanto ai loro fidanzati/mariti se non avessero qualche chilo di troppo. Ora, comparare un’insoddisfazione nei confronti della propria fisicità ad un vero e proprio disturbo alimentare è come comparare un graffio ad un’amputazione. Fino a che l’idea che la fa da padrona è quella che i mass-media possono provocare un DCA, per chi non ha vissuto queste malattie sulla propria pelle è facile confondere l’insoddisfazione per il proprio peso con un disturbo alimentare. Ma sono decisamente due cose completamente diverse.
Certo, i mass-media giocano un ruolo importante rispetto ai DCA… ma non quello che si potrebbe comunemente pensare. I mass-media, infatti, hanno un profondo impatto su quello che la gente che non ha mai vissuto un DCA pensa a proposito dei DCA stessi. Nella maggior parte dei casi, sono proprio i mass-media ad auto-attribuirsi il ruolo di causa scatenante dei DCA (quanti servizi televisivi vi siete sorbite, in cui si diceva appunto che i disturbi alimentari son dovuti ai modelli irraggiungibili di donna proposti da TV e riviste??!), e questo perpetua nelle persone che sono “esterne” alla problematica l’idea che i DCA siano una moda, un capriccio, che non siano malattie serie, e che se le ragazze che ne sono affette non fossero così infantili, superficiali ed influenzabili, non ne soffrirebbero.
Vorrei solo aggiungere che anoressia e bulimia sono delle vere e proprie malattie serie, come riportato sul DSM–IV, che hanno un tasso di mortalità stimato pari al 20%. Pertanto, prima riusciremo a rimuovere l’erroneo luogo comunque relativo al fatto che i mass-media sono la principale causa di DCA, potremo focalizzare tutte le energie nello sviluppare trattamenti effettivamente efficaci nei confronti degli stessi.
Io non sono d’accordo, e ne ho già parlato. Ma, visto che ci siamo, ne approfitto per ribadire il concetto, per come la penso io. Mi farebbe piacere se, nei commenti, mi diceste come la vedete voi.
Tutto è cominciato con gli adesivi.
Un pomeriggio del mio terzo ricovero in una clinica specializzata nel trattamento per DCA, durante il gruppo di “Immagine Corporea”, ad ogni ragazza erano stati dati due fogli con degli adesivi, delle riviste per adolescenti e delle fotografie di persone comuni. Su uno dei fogli c’erano adesivi con su scritto: “Questa promuove un’immagine corporea sana!” e con associato uno smile. Gli adesivi sull’altro foglio invece recitavano: “Questa promuove un disturbo alimentare” accompagnati da una faccina triste. Noi ragazze dovevamo associare questi adesivi alle donne delle immagini che avevamo a disposizione. L’idea di base credo fosse quella di far associare il primo foglio di adesivi alle immagini delle donne comuni, e il secondo alle immagini delle modelle pubblicate sulle riviste, al fine di dimostrare come le immagini proposte dalla stampa potessero essere causa del DCA.
Ora, l’idea che le immagini proposte dai mass-media possano spingere le ragazze verso lo sviluppo di un DCA, è un’idea che va decisamente di moda, un’idea che da anni viene propagandata come verità, ma che secondo me non lo è. L’ho sempre pensato, anche ovviamente sulla base della mia esperienza personale. Nel pomeriggio di cui vi parlavo, mi rifiutai di eseguire il compito proposto dalla psicoterapeuta. Le dissi che non era realistico, perché io credo che tutte sappiano che la stragrande maggioranza delle fotografie di modelle è fotoritoccata, e che i loro corpi – i loro corpi reali, voglio dire – non sono così “perfetti” come vengono ritratti sulle pagine patinate delle riviste.
Nei miei lunghi anni in cui sono stata nel pieno dell’anoressia, fortunatamente non ho comunque sofferto di dismorfofobia, quindi vedevo benissimo che ero così magra da essere arrivata ben oltre la definizione sociale e mediatica di “magrezza”. Ma non l’ho mai fatto per imitare le modelle, che non mi hanno benché minimamente influenzata – sono sempre stata una sportiva piuttosto che una fashionist – anzi, ero perfettamente cosciente del fatto che, quando pesavo XX chili, ero tutt’altro che attraente… ma non m’importava. Pur riconoscendo che così magra ero pure più brutta del solito, avevo comunque bisogno di continuare a restringere l’alimentazione perché questo mi faceva sentire in controllo. E quel controllo per me era tutto, era l’unica cosa che mi appagava, l’unica cosa che mi faceva sentire forte e completamente soddisfatta di me stessa, quindi per me era necessario portarlo avanti a tutti i costi, per le sensazioni positive che lì per lì mi faceva provare. L’idea di voler somigliare alle modelle non mi è mai passata neanche per l’anticamera del cervello.
Tuttavia, è facile comprendere come la maggior parte della gente pensi che i mass-media, la società odierna e le modelle possano causare un disturbo alimentare. Il timore di ingrassare penso sia comune anche alle persone che non hanno un DCA. E tutte le persone sono bombardate dai messaggi mediatici. Ecco che, se in una persona che non sviluppa comunque un disturbo alimentare, certi input fanno venire comunque il timore di prendere peso, è facile pensare che su altri soggetti più vulnerabili questi stessi stimoli possano provocare un DCA.
Ma non è così. E lo dimostrano anche degli studi scientifici che hanno proprio valutato l’assenza di connessione tra mass-media e anoressia. Uno studio pubblicato nell’ “American Journal Of Psychiatry” ha rivelato che circa l’85% delle ragioni per cui, giusto per dire, io mi sono ammalata di anoressia e la mia migliore amica no, è attribuibile al proprio background di vita individuale. Uno studio di follow-up pubblicato in “Archives Of Psychiatry” mostra che solo il 2% di questa differenza di rischio tra me e la mia migliore amica è attribuibile all’influenza dei mass-media e ai modelli proposti dalla società odierna. Questi studi confermano l’idea che i DCA siano malattie assolutamente multifattoriali e composite, che dipendono da fattori completamente individuali e variabili da persona a persona. Studi scientifici alla mano, dunque, nel causare l’anoressia il background individuale schiaccia alla stragrande l’influenza dei mass-media.
Dunque, qual è il problema? Perché è così importante individuare cosa realmente possa causare un DCA, lasciando perdere i luoghi comuni sull’influenza dei mass-media? Innanzitutto, perché l’erronea idea che i DCA possano essere provocati dalle immagini di donne trasmesse dai mass-media, fa sì che l’attenzione venga focalizzata solo sui soggetti che si ritengono a rischio sulla base di questo criterio, ovvero le ragazze adolescenti e basta. Gli uomini, le bambine, le donne adulte… bè, anche loro possono soffrire di DCA. Ma poiché non sono ragazze adolescenti, i loro sintomi sono frequentemente presi sotto gamba, ignorati, tanto dai familiari e dagli amici, quanto addirittura talora dai medici. Inoltre, il luogo comune che i DCA siano provocati dall’influenza dei mass-media, è deleterio anche perché svaluta la serietà di queste malattie. Se la gente pensa che i DCA siano solo capricci di bambine vanitose che si lasciano influenzare troppo dalle foto delle modelle, questi difficilmente saranno considerati per quello che sono veramente, ovvero serie malattie, e ci sarà una minore tendenza a pensare che chi ha un DCA abbia bisogno d’aiuto professionale, e una maggiore tendenza a incolpare chi ha un DCA della sua stessa malattia.
No, dobbiamo svincolarci da questi preconcetti. E far capire alla gente che anche le il riacquisire un regime alimentare regolare è di fondamentale importanza per percorrere la strada del ricovero, riuscire a mangiare un pasto normale non ci guarirà.
Da quando ho cominciato a scrivere su questo blog, raccontando la mia storia di anoressia, molte ragazze e donne mi hanno contattata – vuoi tramite blog, vuoi tramite e-mail – alcune dicendomi che vivevano anche loro un DCA e quindi sapevano di cosa stavo parlando, altre invece dicendomi che mi capivano perché anche loro avevano chiesto di tanto in tanto ai loro fidanzati/mariti se non avessero qualche chilo di troppo. Ora, comparare un’insoddisfazione nei confronti della propria fisicità ad un vero e proprio disturbo alimentare è come comparare un graffio ad un’amputazione. Fino a che l’idea che la fa da padrona è quella che i mass-media possono provocare un DCA, per chi non ha vissuto queste malattie sulla propria pelle è facile confondere l’insoddisfazione per il proprio peso con un disturbo alimentare. Ma sono decisamente due cose completamente diverse.
Certo, i mass-media giocano un ruolo importante rispetto ai DCA… ma non quello che si potrebbe comunemente pensare. I mass-media, infatti, hanno un profondo impatto su quello che la gente che non ha mai vissuto un DCA pensa a proposito dei DCA stessi. Nella maggior parte dei casi, sono proprio i mass-media ad auto-attribuirsi il ruolo di causa scatenante dei DCA (quanti servizi televisivi vi siete sorbite, in cui si diceva appunto che i disturbi alimentari son dovuti ai modelli irraggiungibili di donna proposti da TV e riviste??!), e questo perpetua nelle persone che sono “esterne” alla problematica l’idea che i DCA siano una moda, un capriccio, che non siano malattie serie, e che se le ragazze che ne sono affette non fossero così infantili, superficiali ed influenzabili, non ne soffrirebbero.
Vorrei solo aggiungere che anoressia e bulimia sono delle vere e proprie malattie serie, come riportato sul DSM–IV, che hanno un tasso di mortalità stimato pari al 20%. Pertanto, prima riusciremo a rimuovere l’erroneo luogo comunque relativo al fatto che i mass-media sono la principale causa di DCA, potremo focalizzare tutte le energie nello sviluppare trattamenti effettivamente efficaci nei confronti degli stessi.
venerdì 1 febbraio 2013
Comorbidità
L’idea di questo post nasce da un commento che mi ha lasciato Marcella al post “Cosa dire/non dire a una persona che ha un DCA”. Potete andare a leggere il commento e la risposta estemporanea che le ho dato, se vi va, ma oggi vorrei centrarmi su un punto in particolare, ovvero la comorbidità legata ai DCA.
Nel suo commento, Marcella parla di correlazione tra DCA e bipolarismo, accennando ad alcuni studi che sono stati condotti al riguardo. Incuriosita, mi sono armata dei miei preziosissimi Google Scholar e PubMed, e ho svolto qualche ricerca in merito.
È stato così che ho scoperto che, in realtà, ben pochi studi sono stati condotti in merito alla coesione tra DCA e altri disturbi psichiatrici, e l’unica correlazione che parrebbe essere dimostrata in termini scientifici, è la correlazione tra DCA e DOC (Disturbo Ossessivo-Compulsivo). Questi pochissimi studi che ho trovato e spulciato affermano che l’avere un DOC rende più grave il DCA, più difficile il trattamento, e più lungo il tempo necessario per avere una remissione. Un paio studi più recenti mostrano chiaramente la presenza di un significativo overlap tra DCA e DOC, e teorizzano lo sviluppo in un futuro ormai prossimo di specifici trattamenti per le persone che presentano questa comorbidità.
Entrando un po’ più nello specifico di quel poco che sono riuscita a reperire, c’è uno studio del 2004 condotto da Walter Kaye e dai suoi colleghi e pubblicato nell’ American Journal of Psychiatry, che stima quanto spesso i disturbi d’ansia (il DOC è un sottotipo di disturbo d’ansia) sono presenti in persone affette da anoressia e bulimia. Questo studio mostra che a circa il 70% delle persone con un DCA viene diagnosticato prima o poi anche un disturbo d’ansia. Molto spesso, peraltro, il disturbo d’ansia viene datato come d’esordio antecedente a quello del DCA stesso. Per inciso, tra le persone con un disturbo d’ansia il 41% è affetto da DOC, e il 20% da fobia sociale (disturbo d’ansia sociale). Date le cifre, dunque, il problema è ben rilevante. (Viene da chiedersi come mai, allora, gli studi condotti in merito siano così scarsi…)
Il gold standard nel trattamento del DOC è una forma di terapia cognitivo-comportamentale conosciuta come “Esposizione con Prevenzione della Risposta” (E/PR). L’idea è relativamente lineare: il soggetto deve creare una gerarchia delle cose che gli creano ansia e che normalmente gl’innescano una compulsione. Per esempio, per qualcuno che è ossessionato dall’idea che ci siano germi dappertutto, uno dei punti più bassi della lista potrebbe essere un qualcosa come: “Toccare un paio di guanti sterili da chirurgo non ancora stati utilizzati”. Uno dei punti più in alto, invece, potrebbe essere: “Toccare la maniglia della porta dell’ambulatorio di un medico”, oppure: “Avere accanto una persona che tossisce”. Insieme allo psicoterapeuta, la persona inizia in maniera estremamente graduale ad esporsi a questi stimoli che percepisce come ansiogeni, provando a non innescare alcuna compulsione in risposta (nell’esempio che ho fatto, correre subito a lavarsi le mani) per lenire l’ansia. Il punto è che poco a poco, così facendo, la persona impara a tollerare l’ansia e a rendersi conto che non morirà se anche viene a contatto con qualche germe.
Alcuni ricercatori hanno allora tentato di utilizzare alcune component dell’E/PR per trattare l’ansia provata nei confronti dell’alimentazione da parte dei soggetti affetti da DCA. In uno studio del 2011 pubblicato nell’ International Journal of Eating Disorders, i ricercatori dell’Università della Columbia per la prima volta hanno delineato un modello comportamentale di anoressia e bulimia guidato da ansia e ossessività.
(Date un’occhiata alla figura qui sotto, cui ho aggiunto una didascalia copiata – e poi da me tradotta – dallo studio originale.)
Figura 1. Modello dell’Anoressia Nervosa. Un trait di ansia basale elevata e ossessività interagisce con molteplici fattori ambientali, cosicché le pazienti sviluppano comportamenti maladattativi, tra cui l’evitamento di alcuni cibi, e rigidi schemi di restrizione alimentare, e sperimentano elevati livelli di ansia nella loro interazione col cibo. Questi comportamenti interconnessi alla restrizione alimentare conducono ad un incremento dell’ansia relativa all’alimentazione, e viceversa. Questi comportamenti compaiono in chiunque si sottoponga ad una dieta povera di lipidi (a bassa densità energetica), e poco variata. Questo, ovviamente, promuove la perdita di peso. Il basso peso si ripercuote sulle caratteristiche di base e porta a un aumento dei livelli di ansia e ossessività.
L’ansia correlata al dover incrementare le razioni alimentari giornaliere e al progressivo recupero del peso, interferisce costantemente con il recupero di peso stesso in persone affette da anoressia, e con le difficoltà ad interrompere il circolo vizioso abbuffata/vomito delle persone affette da bulimia. Da qui la conclusione che non si possano fare passi avanti nella strada del ricovero fino a che questi timori non vengono affrontati. In un articolo del 2012 pubblicato in European Eating Disorders Review, alcuni psicoterapeuti ipotizzano che una delle ragioni per cui la terapia che coinvolge anche i familiari sia efficace per molte adolescenti, sia perché essa comporta l’affrontare direttamente questi timori. Fino a che le pazienti non possono (teoricamente) scegliere autonomamente cosa mangiare perché vivono in famiglia e quindi devono “sottostare” a ciò che cucina la madre, non possono scegliere di evitare cibi “ansiogeni”. Ai genitori, ovviamente, allo stesso tempo, viene insegnato come poter gradualmente agire per limitare i vari rituali connessi all’alimentazione delle proprie figlie.
Quello che mi ha colpito di più, però, è uno studio che è stato pubblicato proprio poche settimane fa, e che affronta la tematica del trattamento di DOC e DCA, questa volta proprio valutando delle ragazze ricoverate in una clinica specializzata per il trattamento dei disturbi alimentari. Pubblicato su Cognitive Behaviour Therapy, in questo studio i ricercatori trattano 56 ragazze affette da anoressia, bulimia o DCAnas, seguendo uno specifico programma elaborato per persone affette contemporaneamente anche da DOC. Di queste 56 pazienti, al 41% era stata diagnosticata anoressia, al 25% bulimia, al 34% DCAnas. I tassi e i livelli di disturbo ossessivo compulsivo erano invariati a prescindere dalla diagnosi di differente DCA. Dopo il trattamento, i ricercatori hanno trovato un miglioramento significativo sui punteggi negli specifici test relativi a DOC e disturbi alimentari, come valutato da una serie di indagini e di auto-report. Peraltro, quasi tutte le pazienti con bulimia erano riuscite a spezzare il circolo vizioso abbuffata/vomito, ed alcune pazienti con anoressia erano riuscite ad aumentare il loro peso corporeo.
A questo punto, però, considerato il contenuto di quest’ultimo studio, che ad una prima lettura farebbe pensare a chiunque che effettivamente esista una comorbidità tra DCA e DOC e dunque una possibile univocità di trattamento, non posso fare a meno di esprimere la mia opinione in merito.
Questo è indubbiamente un buon risultato, ma il problema è che in questo studio (nè in altri di cui io sia a conoscenza o sia riuscita a trovare) il gruppo trattato non viene comparato a null’altro. Anche gli altri studi che ho menzionato hanno mostrato che trattare il DCA migliora anche il quadro di DOC che eventualmente è concomitantemente presente. Ma questo significa che il miglioramento evidenziato in questo studio nella fattispecie è stato determinato esclusivamente grazie ad un’alimentazione più regolare e all’assenza di comportamenti di compenso? E che ruolo ha svolto il fatto che questo studio fosse stato specificatamente condotto su un peculiare gruppo, ovvero su ragazze ricoverate in una clinica specializzata per il trattamento di DCA? Il risultato sul trattamento del DCA sarebbe stato differente se le ragazze non avessero ricevuto in contempo un trattamento per il DOC? E cosa sarebbe successo se avessero seguito una terapia specificatamente mirata sul trattamento del DOC, e non avessero invece trattato il DCA? Certo, mi rendo conto che non sarebbe etico dividere le ragazze in 3 gruppi e trattare il primo gruppo solo per il DCA, il secondo solo per il DOC, e il terzo per entrambi, e vedere quali sarebbero le differenze… ma penso che renderebbe lo studio più attendibile.
Un altro fattore di cui i ricercatori non hanno tenuto conto in questo studio è l’uso di psicofarmaci, che viene solo menzionato ma di fatto non considerato ai fini dei risultati stilati. Come avrete letto dal relativo link, l’89% delle 56 pazienti esaminate assumevano psicofarmaci al momento in cui lo studio è stato realizzato. Gli sperimentatori giustificano la mancata tenuta in considerazione di questo fatto precisando che solo il 7% delle ragazze aveva iniziato a prendere psicofarmaci durante quel ricovero. Ma non viene detto niente a proposito del trattamento delle altre pazienti, che già prendevano psicofarmaci prima di essere ricoverate: in seguito al ricovero queste ragazze hanno aumentato o diminuito le dosi dei farmaci che già prendevano? O hanno cambiato tipo di farmaco assunto? Questi interrogativi cui lo studio non risponde, secondo me invece sono importanti, in quanto la variazione di dose o di tipo di farmaco influenzano significativamente la sintomatologia del DOC.
(Sebbene un altro recente studio che ho letto indichi che nessuno psicofarmaco è in realtà effettivamente efficace nel trattamento dell’anoressia.)
Peraltro, se ci avete fatto caso leggendo l'articolo al link, uno dei ricercatori che ha elaborato questo studio è il direttore sanitario della clinica dove lo studio è stato condotto. Questo mi rende un po’ scettica in merito ai risultati ottenuti, penso sia naturale.
I ricercatori concludono che (mia traduzione): “Il trattamento simultaneo di DOC e disturbi alimentari condotto utilizzando un approccio multimodale che utilizza la tecnica dell’E/PR per l’approccio ad entrambe le patologie, può rappresentare un’efficace strategia terapeutica per le persone che presentano questa comorbidità”. Ma quanto efficace? Migliore di ogni qualsiasi altra modalità di trattamento? Quanto migliore? Per quanto tempo durano i risultati? È un miglioramento effettivo e duraturo, permanente, o dopo una prima fase di miglioramento le 56 ragazze esaminate sono tornate al punto di partenza o sono comunque ri-peggiorate? Su nessuna di queste pazienti è stato condotto un follow-up a distanza di tempo. Migliorare durante un ricovero in una clinica è una cosa certamente positiva… ma il vero e proprio rodaggio alla vita esterna non avviene fino al momento della dimissione.
In ogni caso, penso che questo studio possa essere un punto di partenza. Se effettivamente c’è una comorbidità tra DCA e DOC, trattare persone che presentano entrambe le patologie può essere veramente difficile, ma questo non significa che queste persone, col tempo, non possano arrivare comunque a condurre una vita più sana e produttiva.
Penso che ci sia disperatamente bisogno che vengano condotti molteplici nuovi studi in questa direzione, e che, contemporaneamente, nel compiere questi studi sia necessario prendere in esame quante più variabili possibile (per quanto, mi rendo conto, sia difficile) per poter successivamente sviluppare il trattamento migliore, quanto più efficace possibile.
Nel suo commento, Marcella parla di correlazione tra DCA e bipolarismo, accennando ad alcuni studi che sono stati condotti al riguardo. Incuriosita, mi sono armata dei miei preziosissimi Google Scholar e PubMed, e ho svolto qualche ricerca in merito.
È stato così che ho scoperto che, in realtà, ben pochi studi sono stati condotti in merito alla coesione tra DCA e altri disturbi psichiatrici, e l’unica correlazione che parrebbe essere dimostrata in termini scientifici, è la correlazione tra DCA e DOC (Disturbo Ossessivo-Compulsivo). Questi pochissimi studi che ho trovato e spulciato affermano che l’avere un DOC rende più grave il DCA, più difficile il trattamento, e più lungo il tempo necessario per avere una remissione. Un paio studi più recenti mostrano chiaramente la presenza di un significativo overlap tra DCA e DOC, e teorizzano lo sviluppo in un futuro ormai prossimo di specifici trattamenti per le persone che presentano questa comorbidità.
Entrando un po’ più nello specifico di quel poco che sono riuscita a reperire, c’è uno studio del 2004 condotto da Walter Kaye e dai suoi colleghi e pubblicato nell’ American Journal of Psychiatry, che stima quanto spesso i disturbi d’ansia (il DOC è un sottotipo di disturbo d’ansia) sono presenti in persone affette da anoressia e bulimia. Questo studio mostra che a circa il 70% delle persone con un DCA viene diagnosticato prima o poi anche un disturbo d’ansia. Molto spesso, peraltro, il disturbo d’ansia viene datato come d’esordio antecedente a quello del DCA stesso. Per inciso, tra le persone con un disturbo d’ansia il 41% è affetto da DOC, e il 20% da fobia sociale (disturbo d’ansia sociale). Date le cifre, dunque, il problema è ben rilevante. (Viene da chiedersi come mai, allora, gli studi condotti in merito siano così scarsi…)
Il gold standard nel trattamento del DOC è una forma di terapia cognitivo-comportamentale conosciuta come “Esposizione con Prevenzione della Risposta” (E/PR). L’idea è relativamente lineare: il soggetto deve creare una gerarchia delle cose che gli creano ansia e che normalmente gl’innescano una compulsione. Per esempio, per qualcuno che è ossessionato dall’idea che ci siano germi dappertutto, uno dei punti più bassi della lista potrebbe essere un qualcosa come: “Toccare un paio di guanti sterili da chirurgo non ancora stati utilizzati”. Uno dei punti più in alto, invece, potrebbe essere: “Toccare la maniglia della porta dell’ambulatorio di un medico”, oppure: “Avere accanto una persona che tossisce”. Insieme allo psicoterapeuta, la persona inizia in maniera estremamente graduale ad esporsi a questi stimoli che percepisce come ansiogeni, provando a non innescare alcuna compulsione in risposta (nell’esempio che ho fatto, correre subito a lavarsi le mani) per lenire l’ansia. Il punto è che poco a poco, così facendo, la persona impara a tollerare l’ansia e a rendersi conto che non morirà se anche viene a contatto con qualche germe.
Alcuni ricercatori hanno allora tentato di utilizzare alcune component dell’E/PR per trattare l’ansia provata nei confronti dell’alimentazione da parte dei soggetti affetti da DCA. In uno studio del 2011 pubblicato nell’ International Journal of Eating Disorders, i ricercatori dell’Università della Columbia per la prima volta hanno delineato un modello comportamentale di anoressia e bulimia guidato da ansia e ossessività.
(Date un’occhiata alla figura qui sotto, cui ho aggiunto una didascalia copiata – e poi da me tradotta – dallo studio originale.)
Figura 1. Modello dell’Anoressia Nervosa. Un trait di ansia basale elevata e ossessività interagisce con molteplici fattori ambientali, cosicché le pazienti sviluppano comportamenti maladattativi, tra cui l’evitamento di alcuni cibi, e rigidi schemi di restrizione alimentare, e sperimentano elevati livelli di ansia nella loro interazione col cibo. Questi comportamenti interconnessi alla restrizione alimentare conducono ad un incremento dell’ansia relativa all’alimentazione, e viceversa. Questi comportamenti compaiono in chiunque si sottoponga ad una dieta povera di lipidi (a bassa densità energetica), e poco variata. Questo, ovviamente, promuove la perdita di peso. Il basso peso si ripercuote sulle caratteristiche di base e porta a un aumento dei livelli di ansia e ossessività.
L’ansia correlata al dover incrementare le razioni alimentari giornaliere e al progressivo recupero del peso, interferisce costantemente con il recupero di peso stesso in persone affette da anoressia, e con le difficoltà ad interrompere il circolo vizioso abbuffata/vomito delle persone affette da bulimia. Da qui la conclusione che non si possano fare passi avanti nella strada del ricovero fino a che questi timori non vengono affrontati. In un articolo del 2012 pubblicato in European Eating Disorders Review, alcuni psicoterapeuti ipotizzano che una delle ragioni per cui la terapia che coinvolge anche i familiari sia efficace per molte adolescenti, sia perché essa comporta l’affrontare direttamente questi timori. Fino a che le pazienti non possono (teoricamente) scegliere autonomamente cosa mangiare perché vivono in famiglia e quindi devono “sottostare” a ciò che cucina la madre, non possono scegliere di evitare cibi “ansiogeni”. Ai genitori, ovviamente, allo stesso tempo, viene insegnato come poter gradualmente agire per limitare i vari rituali connessi all’alimentazione delle proprie figlie.
Quello che mi ha colpito di più, però, è uno studio che è stato pubblicato proprio poche settimane fa, e che affronta la tematica del trattamento di DOC e DCA, questa volta proprio valutando delle ragazze ricoverate in una clinica specializzata per il trattamento dei disturbi alimentari. Pubblicato su Cognitive Behaviour Therapy, in questo studio i ricercatori trattano 56 ragazze affette da anoressia, bulimia o DCAnas, seguendo uno specifico programma elaborato per persone affette contemporaneamente anche da DOC. Di queste 56 pazienti, al 41% era stata diagnosticata anoressia, al 25% bulimia, al 34% DCAnas. I tassi e i livelli di disturbo ossessivo compulsivo erano invariati a prescindere dalla diagnosi di differente DCA. Dopo il trattamento, i ricercatori hanno trovato un miglioramento significativo sui punteggi negli specifici test relativi a DOC e disturbi alimentari, come valutato da una serie di indagini e di auto-report. Peraltro, quasi tutte le pazienti con bulimia erano riuscite a spezzare il circolo vizioso abbuffata/vomito, ed alcune pazienti con anoressia erano riuscite ad aumentare il loro peso corporeo.
A questo punto, però, considerato il contenuto di quest’ultimo studio, che ad una prima lettura farebbe pensare a chiunque che effettivamente esista una comorbidità tra DCA e DOC e dunque una possibile univocità di trattamento, non posso fare a meno di esprimere la mia opinione in merito.
Questo è indubbiamente un buon risultato, ma il problema è che in questo studio (nè in altri di cui io sia a conoscenza o sia riuscita a trovare) il gruppo trattato non viene comparato a null’altro. Anche gli altri studi che ho menzionato hanno mostrato che trattare il DCA migliora anche il quadro di DOC che eventualmente è concomitantemente presente. Ma questo significa che il miglioramento evidenziato in questo studio nella fattispecie è stato determinato esclusivamente grazie ad un’alimentazione più regolare e all’assenza di comportamenti di compenso? E che ruolo ha svolto il fatto che questo studio fosse stato specificatamente condotto su un peculiare gruppo, ovvero su ragazze ricoverate in una clinica specializzata per il trattamento di DCA? Il risultato sul trattamento del DCA sarebbe stato differente se le ragazze non avessero ricevuto in contempo un trattamento per il DOC? E cosa sarebbe successo se avessero seguito una terapia specificatamente mirata sul trattamento del DOC, e non avessero invece trattato il DCA? Certo, mi rendo conto che non sarebbe etico dividere le ragazze in 3 gruppi e trattare il primo gruppo solo per il DCA, il secondo solo per il DOC, e il terzo per entrambi, e vedere quali sarebbero le differenze… ma penso che renderebbe lo studio più attendibile.
Un altro fattore di cui i ricercatori non hanno tenuto conto in questo studio è l’uso di psicofarmaci, che viene solo menzionato ma di fatto non considerato ai fini dei risultati stilati. Come avrete letto dal relativo link, l’89% delle 56 pazienti esaminate assumevano psicofarmaci al momento in cui lo studio è stato realizzato. Gli sperimentatori giustificano la mancata tenuta in considerazione di questo fatto precisando che solo il 7% delle ragazze aveva iniziato a prendere psicofarmaci durante quel ricovero. Ma non viene detto niente a proposito del trattamento delle altre pazienti, che già prendevano psicofarmaci prima di essere ricoverate: in seguito al ricovero queste ragazze hanno aumentato o diminuito le dosi dei farmaci che già prendevano? O hanno cambiato tipo di farmaco assunto? Questi interrogativi cui lo studio non risponde, secondo me invece sono importanti, in quanto la variazione di dose o di tipo di farmaco influenzano significativamente la sintomatologia del DOC.
(Sebbene un altro recente studio che ho letto indichi che nessuno psicofarmaco è in realtà effettivamente efficace nel trattamento dell’anoressia.)
Peraltro, se ci avete fatto caso leggendo l'articolo al link, uno dei ricercatori che ha elaborato questo studio è il direttore sanitario della clinica dove lo studio è stato condotto. Questo mi rende un po’ scettica in merito ai risultati ottenuti, penso sia naturale.
I ricercatori concludono che (mia traduzione): “Il trattamento simultaneo di DOC e disturbi alimentari condotto utilizzando un approccio multimodale che utilizza la tecnica dell’E/PR per l’approccio ad entrambe le patologie, può rappresentare un’efficace strategia terapeutica per le persone che presentano questa comorbidità”. Ma quanto efficace? Migliore di ogni qualsiasi altra modalità di trattamento? Quanto migliore? Per quanto tempo durano i risultati? È un miglioramento effettivo e duraturo, permanente, o dopo una prima fase di miglioramento le 56 ragazze esaminate sono tornate al punto di partenza o sono comunque ri-peggiorate? Su nessuna di queste pazienti è stato condotto un follow-up a distanza di tempo. Migliorare durante un ricovero in una clinica è una cosa certamente positiva… ma il vero e proprio rodaggio alla vita esterna non avviene fino al momento della dimissione.
In ogni caso, penso che questo studio possa essere un punto di partenza. Se effettivamente c’è una comorbidità tra DCA e DOC, trattare persone che presentano entrambe le patologie può essere veramente difficile, ma questo non significa che queste persone, col tempo, non possano arrivare comunque a condurre una vita più sana e produttiva.
Penso che ci sia disperatamente bisogno che vengano condotti molteplici nuovi studi in questa direzione, e che, contemporaneamente, nel compiere questi studi sia necessario prendere in esame quante più variabili possibile (per quanto, mi rendo conto, sia difficile) per poter successivamente sviluppare il trattamento migliore, quanto più efficace possibile.
lunedì 1 giugno 2009
Il ricovero vale sempre la pena
Talvolta percorrere la strada del ricovero dall’anoressia può essere così duro che s’inizia a chiederci se ne vale davvero la pena.
Quando un pensiero del genere ci entra in testa, dobbiamo allora sempre tenere a mente che l’anoressia ci ha rubato: tempo, spazio, amicizie, hobby, studio, lavoro, sorriso, libertà, un corpo sano, energia… in una parola, ci ha rubato la vita.
Ci siamo passate tutte quante, e lo sappiamo. Perciò, non lasciamo che l’unica cosa che ci definisce sia un’etichetta con su scritto “anoressica” o “bulimica”. E non lasciamo che il DCA si prenda ancora qualcos’altro da noi, perché tutto quello che ci prende non lo potremo più riavere indietro.
Perciò, combattiamo sempre contro quelli che sono i tipici pensieri ossessivi che l’anoressia ci mette in testa. Perché noi siamo in grado di compiere una scelta che può cambiare tutta la nostra vita: la scelta d’intraprendere la strada del ricovero.
La strada del ricovero è dura ma, alla fine, è l’unica che vale veramente la pena di percorrere.
Nel momento in cui si rimane invischiate nella melma di un DCA, saremo sempre condannate a vivere un inferno fatto di terrore nei confronti del cibo, che poi non è altro che una forma somatizzata del terrore che proviamo nei confronti delle altre persone e dei nostri stessi sentimenti.
Nel momento in cui invece si sceglie il ricovero, s’intraprende un lavoro su noi stesse che potrà portarci davvero molto lontano, verso quello che desideriamo veramente dalla vita.
Continuate a combattere, ragazze. Non siete sole. Io sto combattendo con voi.
Questo post lo dedico a tutte voi, ma in particolare a MARY, che tra pochi giorni avrà un colloquio in un centro specializzato per DCA, per poter iniziare il suo percorso di ricovero affiancata da persone esperte.
Mary, sono orgogliosa di te!! Inizia a combattere e non smettere mai… Perchè le discese sono facili da seguire, però portano verso il basso. E' solo la durezza della salita che alla fine ti porta ad ammirare la bellezza del panorama! Ti abbraccio forte… Ti voglio bene…
Veggie
Quando un pensiero del genere ci entra in testa, dobbiamo allora sempre tenere a mente che l’anoressia ci ha rubato: tempo, spazio, amicizie, hobby, studio, lavoro, sorriso, libertà, un corpo sano, energia… in una parola, ci ha rubato la vita.
Ci siamo passate tutte quante, e lo sappiamo. Perciò, non lasciamo che l’unica cosa che ci definisce sia un’etichetta con su scritto “anoressica” o “bulimica”. E non lasciamo che il DCA si prenda ancora qualcos’altro da noi, perché tutto quello che ci prende non lo potremo più riavere indietro.
Perciò, combattiamo sempre contro quelli che sono i tipici pensieri ossessivi che l’anoressia ci mette in testa. Perché noi siamo in grado di compiere una scelta che può cambiare tutta la nostra vita: la scelta d’intraprendere la strada del ricovero.
La strada del ricovero è dura ma, alla fine, è l’unica che vale veramente la pena di percorrere.
Nel momento in cui si rimane invischiate nella melma di un DCA, saremo sempre condannate a vivere un inferno fatto di terrore nei confronti del cibo, che poi non è altro che una forma somatizzata del terrore che proviamo nei confronti delle altre persone e dei nostri stessi sentimenti.
Nel momento in cui invece si sceglie il ricovero, s’intraprende un lavoro su noi stesse che potrà portarci davvero molto lontano, verso quello che desideriamo veramente dalla vita.
Continuate a combattere, ragazze. Non siete sole. Io sto combattendo con voi.
Questo post lo dedico a tutte voi, ma in particolare a MARY, che tra pochi giorni avrà un colloquio in un centro specializzato per DCA, per poter iniziare il suo percorso di ricovero affiancata da persone esperte.
Mary, sono orgogliosa di te!! Inizia a combattere e non smettere mai… Perchè le discese sono facili da seguire, però portano verso il basso. E' solo la durezza della salita che alla fine ti porta ad ammirare la bellezza del panorama! Ti abbraccio forte… Ti voglio bene…
Veggie
mercoledì 7 gennaio 2009
In bocca al lupo, guerriera della luce!
Il post di oggi è dedicato a “Tiger”.
Sì, a questa meravigliosa ragazza che molto spesso ha commentato i miei post, e che sta combattendo contro la bulimia. A questa stupenda ragazza che è indubbiamente “una di noi”.
Già da diversi mesi “Tiger” aveva deciso d’intraprendere la sua strada del ricovero chiedendo di essere ricoverata in un centro specializzato per DCA, e finalmente la sua richiesta è stata accolta: da oggi, “Tiger” è ufficialmente entrata nella clinica. Da oggi, “Tiger” ha finalmente fatto un passo enorme ed importantissimo nella sua strada per il ricovero, nella sua strada della luce. Non riesco a descrivere a parole quanto sono felice per lei. Per favore, fatele tutte un grande incoraggiamento e pensatela forte forte, perché è davvero una ragazza coraggiosa e in gambissima…
“Tiger”... ti faccio il mio "in bocca al lupo" più enorme per il ricovero... sono veramente felice che finalmente sia arrivato il tuo momento... se senti che è questo ciò di cui hai bisogno adesso, sono certa che sarà un ottimo punto di partenza per questo nuovo anno, per costruire un futuro più bello e più radioso che mai. Il futuro che meriti... Il futuro che ti auguro con tutto il cuore. Che questo, dunque, possa essere il tuo primo, vero, forte passo sulla strada del ricovero... sulla strada della luce... Abbi fede, mettici tutta te stessa, e ne uscirai più forte di prima...
Spero davvero che questo ricovero possa per te essere uno step decisivo, un colpo mortale contro la bulimia. Pensa soltanto che la tua volontà è fondamentale, ma che Tu – sì, cara mia, proprio TU – ce la poi fare… assolutamente.
Lo so, l’idea di un ricovero in clinica può spaventare… In fin dei conti, ha sempre l’aria di un salto nel buio… Ma anche se lo fosse, non preoccuparti, perché in quel “buio” ci sono braccia di persone esperte che sapranno afferrarti e non ti lasceranno cadere. E sono braccia che sanno dove cercare l'interruttore della luce. E poi… a volte aver paura è un modo per cominciare, sai?!
”Tiger”, ricordati che io sarò qui e ti penserò sempre... e farò sempre il tifo per te... spero che le mie vibrazioni positive riusciranno ad arrivarti e ti daranno in ogni momento un pochina di forza in più per continuare ad andare sempre avanti nonostante tutto... “Tiger”, questa è la tua nuova possibilità: cerca di sfruttarla fino in fondo traendone il meglio... E quando torni a scrivere, a commentare i miei post, voglio che tu stia davvero meglio, intesi?! ^_-
Ti abbraccio stretta stretta...
Che la forza sia con te, tesoro...
Per arrivare all'alba, non c'è altra via che la notte, ricordatelo...
Sì, a questa meravigliosa ragazza che molto spesso ha commentato i miei post, e che sta combattendo contro la bulimia. A questa stupenda ragazza che è indubbiamente “una di noi”.
Già da diversi mesi “Tiger” aveva deciso d’intraprendere la sua strada del ricovero chiedendo di essere ricoverata in un centro specializzato per DCA, e finalmente la sua richiesta è stata accolta: da oggi, “Tiger” è ufficialmente entrata nella clinica. Da oggi, “Tiger” ha finalmente fatto un passo enorme ed importantissimo nella sua strada per il ricovero, nella sua strada della luce. Non riesco a descrivere a parole quanto sono felice per lei. Per favore, fatele tutte un grande incoraggiamento e pensatela forte forte, perché è davvero una ragazza coraggiosa e in gambissima…
“Tiger”... ti faccio il mio "in bocca al lupo" più enorme per il ricovero... sono veramente felice che finalmente sia arrivato il tuo momento... se senti che è questo ciò di cui hai bisogno adesso, sono certa che sarà un ottimo punto di partenza per questo nuovo anno, per costruire un futuro più bello e più radioso che mai. Il futuro che meriti... Il futuro che ti auguro con tutto il cuore. Che questo, dunque, possa essere il tuo primo, vero, forte passo sulla strada del ricovero... sulla strada della luce... Abbi fede, mettici tutta te stessa, e ne uscirai più forte di prima...
Spero davvero che questo ricovero possa per te essere uno step decisivo, un colpo mortale contro la bulimia. Pensa soltanto che la tua volontà è fondamentale, ma che Tu – sì, cara mia, proprio TU – ce la poi fare… assolutamente.
Lo so, l’idea di un ricovero in clinica può spaventare… In fin dei conti, ha sempre l’aria di un salto nel buio… Ma anche se lo fosse, non preoccuparti, perché in quel “buio” ci sono braccia di persone esperte che sapranno afferrarti e non ti lasceranno cadere. E sono braccia che sanno dove cercare l'interruttore della luce. E poi… a volte aver paura è un modo per cominciare, sai?!
”Tiger”, ricordati che io sarò qui e ti penserò sempre... e farò sempre il tifo per te... spero che le mie vibrazioni positive riusciranno ad arrivarti e ti daranno in ogni momento un pochina di forza in più per continuare ad andare sempre avanti nonostante tutto... “Tiger”, questa è la tua nuova possibilità: cerca di sfruttarla fino in fondo traendone il meglio... E quando torni a scrivere, a commentare i miei post, voglio che tu stia davvero meglio, intesi?! ^_-
Ti abbraccio stretta stretta...
Che la forza sia con te, tesoro...
Per arrivare all'alba, non c'è altra via che la notte, ricordatelo...
mercoledì 26 novembre 2008
Notte
Oggi voglio condividere con voi un qualcosa che ho scritto diversi anni fa, in occasione del mio secondo ricovero...
NOTTE
Mi piacciono le cliniche di notte.
Mi piace la rarefatta atmosfera di sospensione, l’attesa incondizionata che le avvolge – l’idea che comunque non debba accadere nulla, senza che ciò debba necessariamente significare qualcosa.
Gli edifici sparsi si perdono in un’indefinita oscurità tesa a proteggere – non a minacciare – mentre i vialetti grigi di luna e immersi nella rugiada dell’erba congiungono i reparti che custodiscono quel modesto campionario di umanità ora assopita.
In clinica o si è pazienti o si è parenti – e il minimo comune denominatore è rappresentato dal discutibile privilegio di potersi considerare esclusi dal mondo – nell’altrove tanto caro a Rimbaud – lasciando agli altri, quelli che sono fuori, il gioco frenetico dei doveri e delle necessità del tempo.
Perché il tempo in questo luogo non esiste – o almeno finge di non esserci. Lo conservano le psichiatre, le dietiste, le inservienti, coloro che comunque sono aggrappate saldamente a ritmi e movimenti che rispecchiano una velocità così estranea a queste ovattate pareti – ma per la malata c’è solo l’ineffabile tempo della biologica guarigione… un tempo interiore, sempre diverso, solitamente intervallato – e ogni giorno scandito – dalle visite e dai discorsi sempre uguali.
Così il popolo della clinica – un popolo di camici bianchi e abiti casalinghi – si muove alternatamene sotto la liquida attenzione di flebo onnipresenti, fino a lasciare i lunghi corridoi ornati di porte al ronzio asettico delle lampade che attendono l’alba.
Qui dentro non si è mai pienamente se stesse – essendo un luogo crepuscolare, al limite dell’alterità e dell’estraniamento si è sempre secondari alla propria qualifica – variabile tra quella dell’assistente e quella dell’assistito – che qui più che altrove perdono lo spessore della differenza.
E’ in questa insolita, insicura veste, che ci siamo ritrovate io e lei in una strana estate della nostra vita – vittime ignare di malattie simili che ci hanno colpito.
Lei è bella, naturalmente.
Bella nei suoi occhi troppo verdi per essere speranza e nel suo volto così pallido che risalta tra le lenzuola immacolate del suo letto. Così dolcemente inquieta mentre si fissa sconsolata allo specchio o si avventura per le stanze con incedere divertito e incerto muovendo passi che sembrano stagliarsi direttamente dalla sua anima. Non la conosco. Non so chi sia.
So solo che il lento pomeriggio passerà di nuovo e arriverà la notte del silenzio. La notte degli incontri dove la nostra comune jeunesse – il nostro voler essere vive anche dove tutto è fermo per esigenza – ci porterà da qualche parte, da sole, a parlare di noi… del nostro essere lì e del nostro essere prima o poi fuori di lì.
Saremo tutto ciò che le nostre parole saranno per noi – esclusivamente – per noi. Il sole svanisce lontano dietro l’ultima ombra della sera sprofondando la clinica nel respiro sommesso che preannuncia la nostra veglia.
Un pretesto – l’aria fresca – e siamo fuori dal mondo, fuori dalla clinica, fuori da noi stesse… Un volo.
Un volo in un giardino interno, un angolo comodo e un cielo estivo, amichevole e complice.
Il cielo è visto scuro e silenzioso sopra quell’albero grande lì, quasi a serbare la presenza dei nostri corpi, ora così vicini in questa nuova e inattesa realtà.
Le parole, dapprima incerte, si liberano presto dalla stretta della nostra reciproca timidezza per conoscerci delicatamente e in profondità attraverso il nostro bisbigliare nella notte.
E sono parole belle, leggere come vento e fresche in quest’aria ferma – quasi note di un pentagramma che ci lega misteriosamente nel nostro incontrarci fortuito.
Immemori di un perché nel nostro essere lì e di un lì che ha i suoi tristi perché, ci dondoliamo casualmente sul filo dei nuovi pensieri – l’una verso l’altra – seguendo d’istinto l’intreccio confuso delle nostre storie e delle nostre età che ci unisce adesso in rari momenti di comprensione. Parlando di noi stesse a noi stesse. Senza bisogno di altro che il nostro essere lì, noi due – solamente noi due – così vicine e allo stesso tempo lontane dalla felicità.
Il nostro passato impreciso si è infine allontanato insieme alle nostre parole e paure lasciandoci in uno strano, indecifrabile silenzio.
E non saprò mai perché non ho sfiorato le sue esili, limpide mani per poi accarezzare quei capelli lisci e fluidi come onde nella notte. Il profumo della sua pelle è rimasto in me come un desiderio stranamente impresso.
Così è arrivata l’alba – troppo presto – lei se n’è andata, e troppo presto è arrivata un’altra notte in questo posto che è di nuovo una clinica.
E io sono ancora qui, sola, a fissare il vuoto, cercando di ricordare le note che la fata di un sogno di mezza estate ha suonato dentro di me.
(Agosto 2003)
NOTTE
Mi piacciono le cliniche di notte.
Mi piace la rarefatta atmosfera di sospensione, l’attesa incondizionata che le avvolge – l’idea che comunque non debba accadere nulla, senza che ciò debba necessariamente significare qualcosa.
Gli edifici sparsi si perdono in un’indefinita oscurità tesa a proteggere – non a minacciare – mentre i vialetti grigi di luna e immersi nella rugiada dell’erba congiungono i reparti che custodiscono quel modesto campionario di umanità ora assopita.
In clinica o si è pazienti o si è parenti – e il minimo comune denominatore è rappresentato dal discutibile privilegio di potersi considerare esclusi dal mondo – nell’altrove tanto caro a Rimbaud – lasciando agli altri, quelli che sono fuori, il gioco frenetico dei doveri e delle necessità del tempo.
Perché il tempo in questo luogo non esiste – o almeno finge di non esserci. Lo conservano le psichiatre, le dietiste, le inservienti, coloro che comunque sono aggrappate saldamente a ritmi e movimenti che rispecchiano una velocità così estranea a queste ovattate pareti – ma per la malata c’è solo l’ineffabile tempo della biologica guarigione… un tempo interiore, sempre diverso, solitamente intervallato – e ogni giorno scandito – dalle visite e dai discorsi sempre uguali.
Così il popolo della clinica – un popolo di camici bianchi e abiti casalinghi – si muove alternatamene sotto la liquida attenzione di flebo onnipresenti, fino a lasciare i lunghi corridoi ornati di porte al ronzio asettico delle lampade che attendono l’alba.
Qui dentro non si è mai pienamente se stesse – essendo un luogo crepuscolare, al limite dell’alterità e dell’estraniamento si è sempre secondari alla propria qualifica – variabile tra quella dell’assistente e quella dell’assistito – che qui più che altrove perdono lo spessore della differenza.
E’ in questa insolita, insicura veste, che ci siamo ritrovate io e lei in una strana estate della nostra vita – vittime ignare di malattie simili che ci hanno colpito.
Lei è bella, naturalmente.
Bella nei suoi occhi troppo verdi per essere speranza e nel suo volto così pallido che risalta tra le lenzuola immacolate del suo letto. Così dolcemente inquieta mentre si fissa sconsolata allo specchio o si avventura per le stanze con incedere divertito e incerto muovendo passi che sembrano stagliarsi direttamente dalla sua anima. Non la conosco. Non so chi sia.
So solo che il lento pomeriggio passerà di nuovo e arriverà la notte del silenzio. La notte degli incontri dove la nostra comune jeunesse – il nostro voler essere vive anche dove tutto è fermo per esigenza – ci porterà da qualche parte, da sole, a parlare di noi… del nostro essere lì e del nostro essere prima o poi fuori di lì.
Saremo tutto ciò che le nostre parole saranno per noi – esclusivamente – per noi. Il sole svanisce lontano dietro l’ultima ombra della sera sprofondando la clinica nel respiro sommesso che preannuncia la nostra veglia.
Un pretesto – l’aria fresca – e siamo fuori dal mondo, fuori dalla clinica, fuori da noi stesse… Un volo.
Un volo in un giardino interno, un angolo comodo e un cielo estivo, amichevole e complice.
Il cielo è visto scuro e silenzioso sopra quell’albero grande lì, quasi a serbare la presenza dei nostri corpi, ora così vicini in questa nuova e inattesa realtà.
Le parole, dapprima incerte, si liberano presto dalla stretta della nostra reciproca timidezza per conoscerci delicatamente e in profondità attraverso il nostro bisbigliare nella notte.
E sono parole belle, leggere come vento e fresche in quest’aria ferma – quasi note di un pentagramma che ci lega misteriosamente nel nostro incontrarci fortuito.
Immemori di un perché nel nostro essere lì e di un lì che ha i suoi tristi perché, ci dondoliamo casualmente sul filo dei nuovi pensieri – l’una verso l’altra – seguendo d’istinto l’intreccio confuso delle nostre storie e delle nostre età che ci unisce adesso in rari momenti di comprensione. Parlando di noi stesse a noi stesse. Senza bisogno di altro che il nostro essere lì, noi due – solamente noi due – così vicine e allo stesso tempo lontane dalla felicità.
Il nostro passato impreciso si è infine allontanato insieme alle nostre parole e paure lasciandoci in uno strano, indecifrabile silenzio.
E non saprò mai perché non ho sfiorato le sue esili, limpide mani per poi accarezzare quei capelli lisci e fluidi come onde nella notte. Il profumo della sua pelle è rimasto in me come un desiderio stranamente impresso.
Così è arrivata l’alba – troppo presto – lei se n’è andata, e troppo presto è arrivata un’altra notte in questo posto che è di nuovo una clinica.
E io sono ancora qui, sola, a fissare il vuoto, cercando di ricordare le note che la fata di un sogno di mezza estate ha suonato dentro di me.
(Agosto 2003)
venerdì 12 settembre 2008
Ricovero
Ricovero… Cosa significa questa parola? Generalmente, la prima immagine che evoca è quella di una clinica. Forse è la prima cosa che vi balza in testa anche a voi.
Personalmente, credo che l’equazione Ricovero = Clinica sia estremamente limitante.
Certo, si può decidere di andare in una clinica specializzata per DCA per ricoverarsi. Ma c’è altro. C’è molto altro. Personalmente, penso che il ricovero sia più che altro un processo mentale – un qualcosa di interno che ha poco a che vedere con le costruzioni esteriori. Scegliere di ricoverarsi significa scegliere di abbandonare una volta per tutte i disturbi alimentari. È un atteggiamento mentale. Vuol dire decidere d’impegnarsi fino in fondo per abbandonare le logiche perverse dei DCA.
Il ricovero può avvenire ovunque. In una clinica come nella propria cameretta. Dunque ricovero è, sì, essere internate in una clinica. Ma è anche, per esempio, scegliere di frequentare quella clinica in regime di day-hospital. Oppure andare a parlare con uno psicoterapeuta un paio di volte la settimana. O partecipare a dei gruppi con altre ragazze che hanno questi problemi. O anche semplicemente decidere di fare da sole e di usare tutte le nostre forze per combattere i DCA. Che è ciò che io sto facendo in questo momento, seguita soltanto da una dietista che mi monitora da un punto di vista unicamente alimentare. Quando parlo di ricovero, perciò, intendo tutte queste cose messe insieme. Quale che sia il vostro modo di intenderlo, per me il termine “ricovero” è sinonimo di “tentativo di guarigione”. Un tentativo di guarigione serio e determinato. In qualsiasi modo esso venga espletato.
Dunque, vi auguro un buon ricovero… qualsiasi cosa questo significhi per voi.
Personalmente, credo che l’equazione Ricovero = Clinica sia estremamente limitante.
Certo, si può decidere di andare in una clinica specializzata per DCA per ricoverarsi. Ma c’è altro. C’è molto altro. Personalmente, penso che il ricovero sia più che altro un processo mentale – un qualcosa di interno che ha poco a che vedere con le costruzioni esteriori. Scegliere di ricoverarsi significa scegliere di abbandonare una volta per tutte i disturbi alimentari. È un atteggiamento mentale. Vuol dire decidere d’impegnarsi fino in fondo per abbandonare le logiche perverse dei DCA.
Il ricovero può avvenire ovunque. In una clinica come nella propria cameretta. Dunque ricovero è, sì, essere internate in una clinica. Ma è anche, per esempio, scegliere di frequentare quella clinica in regime di day-hospital. Oppure andare a parlare con uno psicoterapeuta un paio di volte la settimana. O partecipare a dei gruppi con altre ragazze che hanno questi problemi. O anche semplicemente decidere di fare da sole e di usare tutte le nostre forze per combattere i DCA. Che è ciò che io sto facendo in questo momento, seguita soltanto da una dietista che mi monitora da un punto di vista unicamente alimentare. Quando parlo di ricovero, perciò, intendo tutte queste cose messe insieme. Quale che sia il vostro modo di intenderlo, per me il termine “ricovero” è sinonimo di “tentativo di guarigione”. Un tentativo di guarigione serio e determinato. In qualsiasi modo esso venga espletato.
Dunque, vi auguro un buon ricovero… qualsiasi cosa questo significhi per voi.
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