Come gli alchimisti trasformavano il ferro in oro… voi potete trasformare l’oscurità in luce. Siete tutte benvenute.

venerdì 13 giugno 2014

Peso recuperato, alimentazione corretta, ma niente ciclo mestruale in vista? E allora?

Date un’occhiata al DSM: quando si parla di criteri diagnostici per l’anoressia, questi si basano fortemente su dati che sono in realtà difficili da misurare e quantificare obiettivamente. La grande eccezione è rappresentata dall’amenorrea: l’assenza di mestruazioni (il cosiddetto “ciclo”) per almeno 3 mesi consecutivi. Questo criterio è stato fortunatamente eliminato dal DSM-V, ma per tanti anni ha purtroppo infestato il DSM-IV-TR.

Perchè questo criterio diagnostico? Forse perchè è facile da misurare oggettivamente; ed ecco che spesso viene commesso l’errore di considerare il ritorno del ciclo come un marker di “salute” e di “guarigione” dall’anoressia. In alcuni casi la ricomparsa del ciclo viene considerata come un obiettivo centrale del percorso terapeutico.

[Viceversa, il non perdere il ciclo viene spesso percepito da chi ha un DCA come la conferma che “non si è abbastanza malate”. Il loro DCA non viene legittimato perché pensano che se hanno ancora il ciclo vuol dire che il loro corpo è ancora in salute, per cui “devono perdere ancora peso” o “non meritano di chiedere aiuto” – il che è ovviamente un pensiero profondamente malato e completamente sbagliato.]

Spesso mi è capitato di leggere su vari blog di ragazze che stanno seguendo un percorso di ricovero, il cui peso si è ristabilito, che mangiano in maniera corretta e regolare, ma a cui non è ancora ritornato il ciclo mestruale. Ovviamente si chiedono cosa stia succedendo. Dovrei mangiare di più? Dovrei mangiare diversamente? Dovrei riprendere altro peso? Rispondere (correttamente!) a domande di questo tipo è una cosa pressochè impossibile da fare on-line. Ma mi ha fatto venire voglia di approfondire ulteriormente l’argomento. Il punto cruciale credo che sia:

Da che cosa dipende la ricomparsa del ciclo mestruale durante il percorso di ricovero dall’anoressia?

Per rispondere a questa domanda, oltre alle mie competenze professionali personali, mi baso soprattutto su uno specifico studio che è stato condotto al riguardo da Golden et al.

Qui sotto, vi metto un’immagine di quello che normalmente succede nel corpo di una donna in merito alla regolazione delle mestruazioni. Si tratta, in pratica, di una serie di circuiti a feedback positivo e negativo. Date un’occhiata a come i diversi ormoni aumentano e riducono la loro concentrazione ematica in maniera molto significativa durante il ciclo (per esempio, il picco dell’LH – ormone lutenizzante – si registra subito prima dell’ovulazione).

Ovviamente questo ciclo è alterato durante i periodi di amenorrea, e dunque gli autori dello studio in questione hanno cercato di vedere se ci fossero dei fattori che potevano predire o che potevano essere associati al ritorno del ciclo mestruale. Oltre a considerare i livelli di questi ormoni, i ricercatori hanno valutato anche il peso, la percentuale di massa grassa corporea, e l’entità dell’esercizio fisico fatto dalle pazienti.

I ricercatori hanno effettuato uno studio di coorte della durata di 2 anni, iniziato con 100 adolescenti affette da anoressia (sia sottotipo 1 che sottotipo 2), con 69 ragazze disponibili al primo follow-up dopo 12 mesi, e 59 ragazze disponibili al secondo follow-up dopo 24 mesi.

Caratteristiche delle ragazze coinvolte nello studio:
• Età compresa tra i 12 e i 24 anni.
• Peso perso mediamente: 13,5 chili.
• Amenorrea mediamente della durata di 11 mesi.
• Tutte stavano seguendo un percorso di ricovero al momento dello studio.  

Risultati principali:
• Dopo un anno, 47 delle 69 pazienti ripresentatesi al follow-up aveva nuovamente il ciclo (68%)
• Dopo 2 anni, 56 delle 59 pazienti ripresentatesi al follow-up aveva nuovamente il ciclo (95%)

Al follow-up di 24 mesi, per le 56 ragazze cui era tornato il ciclo:
• La durata totale media dell’amenorrea era stata pari a 22 mesi.
• Il ritorno del ciclo richiedeva necessariamente un aumento di peso.
• Il ritorno del ciclo avveniva nella maggior parte dei casi ad un peso maggiore rispetto al peso a cui il ciclo era andato via.
• Nella maggior parte dei casi il ciclo ritornava quando le ragazze raggiungevano un peso che era circa il 90% del loro Set Point di peso fisiologico.
• A 48 ragazze il ciclo era tornato dopo 6 mesi di mantenimento del loro Set Point di peso fisiologico.

Cosa si può dire delle ragazze cui il ciclo non era ancora ritornato al follow-up dopo 2 anni?

Escluse quelle ragazze che erano ancora parecchio sottopeso, se si considerano dunque solo quelle ragazze il cui peso si era più o meno ristabilito, tra coloro cui era tornato il ciclo, e coloro cui non era tornato, NON C’ERA ALCUNA DIFFERENZA di B.M.I., percentuale di massa grassa, recupero del peso fino a tornare al Set Point.

In quanto all’esercizio fisico: il 50% delle ragazze cui non era tornato il ciclo faceva ancora attività fisica in maniera eccessiva… ma la faceva anche il 42% delle ragazze cui era tornato il ciclo!

E allora, c’è veramente qualcosa che si correla con la presenza/assenza del ciclo, e che può predire quando il ciclo potrebbe ritornare?

Ebbene, ci dice lo studio in questione, SI: i livelli di estradiolo erano significativamente più bassi nelle ragazze cui NON era tornato il ciclo. Il 90% delle pazienti cui era tornato il ciclo aveva dei buoni livelli di estradiolo, perfettamente nel range della normalità. Viceversa, solo il 19% delle ragazze cui non era tornato il ciclo aveva livelli normali di estradiolo.

C’è da sottolineare comunque che il 10% delle ragazze cui era tornato il ciclo aveva comunque dei livelli di estradiolo molto bassi (e che, come dicevo, il 19% delle ragazze con livelli di estradiolo normali non aveva comunque il ciclo). Il che ci suggerisce che il corpo umano è tremendamente COMPLICATO. (Perciò, non panicate se il ciclo non vi è ancora tornato ma il vostro peso è già più alto rispetto a quello che avevate quando vi è andato via, o viceversa: è normale).

Aggiungo inoltre che, al primo follow-up, le ragazze messe a confronto tra quelle che avevano di nuovo il ciclo e quelle che non lo avevano ancora, erano simili tra loro per età, età del menarca, durata dell’amenorrea, durata della fase peggiore dell’anoressia, quantitativo di peso perso, entità di attività fisica fatta.

Un’altra cosa di questo studio che ho trovato interessante: le ragazze rimaste senza ciclo avevano pure livelli di LH così bassi da non essere pressoché misurabili all’inizio dello studio. La possibilità di rimanere senza ciclo è stata stimata 10 volte maggiore nelle ragazze che avevano inizialmente un LH pressoché assente, rispetto a quelle che avevano invece livelli di LH bassissimi (ovvio, dato il sottopeso) ma comunque misurabili.

Vorrei precisare inoltre che maggiore è il lasso di tempo in cui si rimane senza ciclo, maggiore è la compromissione ossea, maggiore dunque è il rischio di sviluppare osteopenia o addirittura osteoporosi anche in giovanissima età, perché gli ormoni che regolano la presenza del ciclo (gli estrogeni in particolar modo) sono attivi anche sulle ossa.

Comunque, tornando allo studio. Una delle cose che trovo più interessante di questa ricerca è che gli autori erano in grado di predire (retrospettivamente, suppongo…) quali ragazze avevano maggiori possibilità di rimanere senza ciclo, e quali (in un lasso di tempo ovviamente variabile da persona a persona) invece avevano maggiori possibilità che gli ritornasse. Il gruppo ad alto rischio per il non-ritorno del ciclo era rappresentato dalle ragazze con bassi livelli di estradiolo e bassi livelli di GnRH (GnHR nella figura che ho postato sopra). Ed inoltre, come vi dicevo, quelle che avevano inizialmente livelli di LH così bassi da essere praticamente non misurabili.

Gli autori dello studio concludono:

“[…] abbiamo dunque trovato che raggiungere almeno il 90% del peso rispetto al proprio Set Point di peso fisiologico, garantisce nella maggior parte dei casi il ritorno del ciclo, nell’86% delle pazienti entro 6 mesi dal recupero di questo peso. (Sebbene alcune abbiano recuperato il ciclo anche dopo 2 anni o più di peso corretto stabile). Il ritorno del ciclo non dipende meramente ed unicamente dalla percentuale di massa grassa corporea o dal peso, bensì dal recupero della funzione dell’asse endocrino ipotalamo-ipofisi-ovaie, ripristino funzionale che può essere valutato al meglio mediante la misurazione dei livelli sierici di estradiolo.”
(mia traduzione) 

Ergo, se siete preoccupare perché nonostante il recupero ponderale il ciclo non vi è ancora tornato, o se siete semplicemente curiose, chiedete al vostro medico di famiglia di poter misurare i vostri livelli ematici di estradiolo (basta un comune prelievo del sangue).

In ogni caso, giustamente gli autori dello studio precisano:

“Non esiste uno specifico livello di estradiolo che può prevedere quando le mestruazioni torneranno, prima della ricomparsa del ciclo. È possibile che un elevato livello di estradiolo indichi una correlazione, e non una predizione, del ritorno del ciclo. Elevati livelli di estrogeni esprimono meramente un ulteriore fondamentale cambiamento: la riattivazione in toto dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaie.” 
(mia traduzione) 

Dal mio punto di vista, il punto centrale di tutto questo è: se siete ancora molto sottopeso, o se comunque siete ancora lontane dal vostro Set Point di peso corporeo fisiologico (a prescindere dal peso in sé), è normale che non abbiate il ciclo. Tuttavia, il nostro corpo è IMMENSAMENTE COMPLICATO (come se non lo sapeste di già, eh?!) il che significa che non esiste un singolo fattore (peso corporeo, percentuale di massa grassa, B.M.I., qualità/quantità di alimentazione, entità dell’attività fisica, peso prima del DCA, etc…) che può adeguatamente predire quando vi ritornerà il ciclo durante il vostro percorso di ricovero. E, in certi casi, anche quando il peso è stato recuperato, e si è di nuovo raggiunto il proprio Set Point, le mestruazioni possono comunque non venire per mesi o addirittura per anni, perché dipendono tantissimo dall’azione ormonale, e se gli ormoni rimangono sballati, anche il ciclo ne risente. Per cui, non fate caso al peso che avevate quando vi è andato via il ciclo, e non vi angosciate se ancora non vi è tornato: riattivare l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaie richiede ben di più del semplice recupero ponderale.

[Considerazione collaterale: l’assenza di mestruazioni non è sinonimo di assenza di ovulazione ( – e viceversa: la presenza di mestruazioni non è sinonimo di presenza di ovulazione). Ergo, se anche a causa del vostro DCA siete attualmente in amenorrea, potreste comunque avere l’ovulazione, il che significa che se avete dei rapporti potreste comunque rimanere incinta. Dunque divertitevi pure, assolutamente!, ma non dimenticate il condom!! ^__^]

16 commenti:

Wolfie ha detto...

Io non ho mai avuto una vera e propria amenorrea. Però ovviamente nel periodo più pieno della bulimia ho avuto delle irregolarità del ciclo, che mi veniva un po’ alla cavolo, senza una vera e propria periodicità come dovrebbe essere. La ginecologa di quel periodo mi ha fatto fare le analisi del sangue “classiche” per gli ormoni, ovviamente erano un po’ sballati ma niente di trascendente, per cui era scontato che fosse un problema legato a quello che era il mio dca e stop. Poi però è successo che stranamente nel periodo in cui già avevo iniziato a essere seguita da nutrizionista e psicologa, il ciclo non mi è venuto per quasi 3 mesi. La psicologa mi ha detto che poteva essere anche un fattore psicologico, perché ero comunque stressata per il fatto che dovevo contrastare il dca, e questo poteva aver messo temporaneamente freno al ciclo. Comunque poi fortunatamente il ciclo è ritornato da solo e, poco a poco, ho ricominciato ad essere regolare come lo ero prima della bulimia e come fortunatamente lo sono tutt’ora.

Sybil Vane ha detto...

Ricordo che quando mi è andato via il ciclo avevo perso circa otto chili in due mesi. Poi, da sola, ho raggiunto il peso di partenza (sempre basso) ma il ciclo non è tornato comunque! La dottoressa mi disse che il ciclo non tornava perché ero si sottopeso ( ma lo ero anche prima del dimagrimento!), ma soprattutto ossessionata. Mi disse che se non avessi smesso di controllare calorie, cibo, bilancia il mio corpo avrebbe continuato a pensare di essere in "pericolo" e non avrebbe mai sprecato energia per far tornare il ciclo mestruale. Mi è tornato solo dopo aver raggiunto un peso di circa sette chili superiore a quello di partenza... :(

Anonimo ha detto...

Sono la mamma di una ragazza malata di anoressia, la cui amenorrea dura da diversi anni, nonostante il "ricovero" veramente positivo in atto. Ritengo che anche nell'assenza di mestruazioni, come in tutti gli altri aspetti di questo disturbo, rientrino fortemente aspetti psicologici profondi che, come di norma accade, influenzano anche l'equilibrio ormonale. Per questo è tutto molto più complesso di quanto gli scienziati riescano a comprendere, e probabilmente solo quando si è raggiunto un "adeguato" equilibrio psicologico, con accettazione di sé e della propria identità e corpo femminile, allora ritornano anche le mestruazioni. Nel frattempo però ci possono essere anche gravi e seri danni, sulla fertilità o sulle ossa con osteoporosi.

Killer ha detto...

Ciao, anche se mi sono iscritta da poco leggo da molto il tuo blog e lo trovo davvero utile, sopratutto perché mi ha aiutata a rendermi conto che sto sbagliando
Nel post parli di ragazze sottopeso a cui non è mai sparito il ciclo mentre a me è successo il contrario: avevo perso due chili ed ero perfettamente normopeso(170x61)quando il ciclo se n'è andato.
Ho consultato una ginecologa che mi ha detto che il problema è che ora peso troppo poco (51 kg), ma se il ciclo è sparito quando ero ancora normopeso non capisco come prendere peso potrebbe farlo tornare. inoltre non accetto di ingrassare e quindi non so più che fare

Sabrina ha detto...

Non avevo mai letto informazioni simili sull'amenorrea, penso proprio che dovrò mostrare a qualche amica questo tuo post...quindi grazie mille per averlo scritto!
Personalmente io ho ripreso ad avere il ciclo dopo 4 mesi dal recupero del peso perso con in totale 11 mesi di amenorrea. Non mi spiegavo perché non fosse ripreso subito, ma ho iniziato a prendere la pillola ed il ciclo é tornato dopo 2 mesi di terapia.
Ognuno é diverso e senz'altro ci sono diverse motivazioni per il ritorno ed il non ritorno delle mestruazioni...questo é poco ma sicuro!

Anonimo ha detto...

Ciao
Approfitto delle tue conoscenze mediche per fare una domanda: è possibile che il binge provichi, a sua volta, un'alterazione del ciclo (sia per la frequenza che per la durata?). Quando soffrivo di binge pesavo sette chili in più rispetto ad oggi. Oggi il ciclo è regolare (ogni 28/31 giorni) e abbondante. Dura, in media, 5/6 giorni. Ai tempi del binge, invece, ritardava (tipo ogni 40/42 giorni). Inoltre soffrivo di tensione al seno (cosa scomparsa con la "pace" alimentare) e il ciclo era scarso e durava appena due giorni.
Grazie in anticipo per la risposta

Anonimo ha detto...

Ciao Veggie!!!! Bellissimo (forse non è la parola più giusta) blog !!! Grazie!!!
Ho sofferto, soffro di anoressia anche se ora sono normopeso da tre mesi io non mi considero fuori... In realtà non sono mai dimagrita eccessivamente il mio BMI si aggirava sempre intorno a 13 e solo in un "periodaccio" durato mica tanto si era abbassato... E tuttavia sono sono da anni in amenorrea e ancora oggi che ho ripreso peso non mi torna...la dottoressa mi ha sempre detto che il ritorno del ciclo non è determinato esclusivamente dal ritorno di un giusto peso... Questo post é stato davvero interessante soprattutto in questo momento per me e ti ringrazio!!! In bocca al lupo per tutto!!

Veggie ha detto...

@ Wolfie – Grazie per la tua testimonianza!... Sì, è possibile che anche fattori psicologici influiscano col ritorno del ciclo… Tant’è che, anche in donne che non hanno un DCA, momenti di particolare stress psicofisico possono far saltare il ciclo… Sicuramente quello psicologico è un altro fattore che un bravo medico dovrebbe prendere in considerazione quando ha di fronte una paziente con DCA cui non sta tornando il ciclo nonostante evidenti miglioramenti dello stato di salute generale…

@ Sybil Vane – Direi che tu esemplifichi alla perfezione quanto riportato dai ricercatori in conclusione allo studio che ho presentato… (non ti voglio incasellare in una statistica, altro ci mancherebbe… è solo che ho notato la coincidenza…) E, peraltro, quello che ti ha detto la dottoressa è verissimo… perché il corpo è fortemente condizionato dalla mente…

@ La mamma – Ciao, ti ringrazio per la tua testimonianza!... Purtroppo quello che dici sui danni provocati dall’amenorrea è verissimo… personalmente, ho proprio entrambe le problematiche che tu citi, ed è vero che più a lungo si protrae l’amenorrea, maggiore è la compromissione dell’organismo… Il discorso è in effetti molto complesso, perché giustamente entrano in campo fattori biologici e anche fattori psicologici… in maniera variabile da persona a persona, ovviamente (io, per esempio, ho sempre avuto un “peso-soglia” sotto il quale il ciclo mi sparisce, e sopra il quale mi ricompare… a prescindere dal mio status psicologico…), però è assolutamente vero che entrambi i fattori in misura variegata giocano un ruolo fondamentale nel ritorno o meno del ciclo…

@ Killer – Ciao, grazie a te per aver lasciato il tuo commento!... Quello che scrivi non contrasta affatto, in realtà, col contenuto del post: tu hai un tuo proprio set-point di peso corporeo fisiologico, che si attesta ad un certo valore di peso… perdere quei 2 chili (soprattutto se li hai persi rapidamente) ti ha destabilizzato dal tuo set-point, ed il tuo organismo ha reagito facendoti sparire il ciclo… a maggior ragione quando hai perso ulteriore peso. Ergo, se il tuo corpo è molto sensibile alle variazioni di peso, come ha appunto dimostrato di essere, è ovvio che col tuo peso attuale non puoi avere il ciclo… il riprendere peso te lo farà tornare, invece, proprio perché ti permetterà di ritornare al tuo set-point di peso fisiologico, ovvero al tuo peso originario, che era un peso in cui mestruavi tranquillamente. Un abbraccio…

@ Sabrina – Grazie a te per il tuo commento!... Mi fa piacere che il mio post possa in qualche modo servire a te e alle tue amiche… E’ certo che il ritorno del ciclo è un qualcosa di prettamente soggettivo… però ci sono dei parametri generali che possono fare da riferimento…

@ Anonima (18 Giugno 2014, ore: 11.37) – Ciao!... Premesso che non sono una ginecologa né una specialista, tutte le alterazioni alimentari hanno ripercussioni sull’assetto ormonale, ergo sul ciclo, a prescindere da che siano alterazioni in quantità (eccesso/difetto) o qualità. Per cui, è perfettamente normale che tu possa aver avuto delle alterazioni del ciclo in un periodo di binge. La “tensione al seno” è meramente ritenzione idrica. Un abbraccio, e grazie per aver lasciato il tuo commento!...

@ Anonima (19 Giugno 2014, ore: 19.53) – Concordo con la tua dottoressa sul fatto che il ritorno del ciclo non è meramente stretta ed unica dipendenza del peso… certamente, entro certi limiti: è chiaro che un B.M.I. di 13 è francamente patologico, per cui è ovvio che quando ti aggiravi su quei valori di B.M.I. la tua assenza di ciclo era ampiamente dipendente dal peso… Poi, certo, il fatto che tu sia normopeso e non ti siano tornate, è comunque del tutto compatibile col fatto che oltre il peso intervengono anche altri fattori… Infine, sì, sono d’accordo con te sul fatto che l’essere normopeso non significhi in alcun modo essere fuori dall’anoressia… perché essa è una malattia mentale, e dunque tale a prescindere dal peso… Grazie per il tuo commento!...

carly ha detto...

Come faccio a sapere qual è il mio Set Point di peso fisiologico?

Veggie ha detto...

@ Carly – Partendo dal presupposto che tu abbia/abbia avuto un disturbo alimentare (lo ipotizzo dal fatto che scrivi su questo blog, ma naturalmente non è detto che sia così)… Devi innanzitutto farti seguire da una dietista/nutrizionista/dietologa che possa elaborare insieme a te un regime alimentare adatto alle tue esigenze. Dopodiché devi seguire quell’ “equilibrio alimentare” che ti sarà stato prescritto in maniera regolare e continuativa, senza sgarrare… Quello che succederà è che il tuo peso andrà incontro ad oscillazioni, dipendenti da numerose variabili: rialimentazione, riattivazione del metabolismo, variazioni dei livelli ormonali, etc… fino a che, col passare del tempo (mesi od anni) vedrai che, se continui sempre ad alimentarti in maniera regolare secondo le indicazioni della specialista che ti segue, il tuo peso si assesterà più o meno su un determinato valore, ed oscillerà di pochissimo intorno a quel valore stesso: ecco che avrai raggiunto il tuo set-point.

Anonimo ha detto...

PER QUANTO TAMPA HAI AVUTO IRREGOLARITÀ?

Anonimo ha detto...

Quindi è una questione più psicologica?

Anonimo ha detto...

Ti consiglio di pensare più alla tua salute che all apparenza

Anonimo ha detto...

È possibile contattarti?

Veggie ha detto...

@ Anonimo (12 Novembre 2015, ore 17.51/52/54/57)- Risponendo in ordine di commento...
1 - Per parecchi anni.
2 - E' una questione TOTALMENTE psicologica, che presenta secondariamente dei risvolti sulla fisicità.
3 - Quando sei nel pieno di un DCA l'interesse per la salute purtroppo diventa secondario. L'apparenza non conta pressochè niente nella stragrande maggioranza dei casi in chi ha DCA: son ben altri i veri problemi.
4 - Certo, puoi scrivermi sulla mail: veggie.any@gmail.com

Unknown ha detto...

Ciao A tutte,leggo con piacere le vostre esperienze;vi racconto la mia.Ho 36 anni e da quando ne avevo 27 che non avevo il ciclo dico avevo perché pro oggi 4 settembre 2016 ho notato delle belle macchie rosse non vi dico che gioia... dopo tante e tante visite penso di aver girato tutti i ginecologhi di Bologna e provincia ed aver fatto tutte le cure ormonali ed anche la puntura per farlo ritornare ma nulla da fare. Contraria alla pillola per via degli effetti collaterali che mi dava. Intanto ho già osteoporosi all'anca e osteoponia alla colonna vertebrale. Dopo la gravidanza mi sono fissata molto sull alimentazione e sport mangiavo solo determinate cose ma facendo parecchio sport tutti i giorni 1/2 ore al giorno il mio fisico( lo scoperto da un'annetto)ha bisogno di un po di tutto e non solo frutta e yogurt. Consiglio vivamente la frutta secca o meglio tutti i grassi buoni che sono quelli che aiutano in questo caso è lo sport si ma ultimamente ho scoperto il bellissimo mondo dello Yoga. Sabina

 
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