Peso recuperato, alimentazione corretta, ma niente ciclo mestruale in vista? E allora?

Date un’occhiata al DSM: quando si parla di criteri diagnostici per l’anoressia, questi si basano fortemente su dati che sono in realtà difficili da misurare e quantificare obiettivamente. La grande eccezione è rappresentata dall’amenorrea: l’assenza di mestruazioni (il cosiddetto “ciclo”) per almeno 3 mesi consecutivi. Questo criterio è stato fortunatamente eliminato dal DSM-V, ma per tanti anni ha purtroppo infestato il DSM-IV-TR.

Perchè questo criterio diagnostico? Forse perchè è facile da misurare oggettivamente; ed ecco che spesso viene commesso l’errore di considerare il ritorno del ciclo come un marker di “salute” e di “guarigione” dall’anoressia. In alcuni casi la ricomparsa del ciclo viene considerata come un obiettivo centrale del percorso terapeutico.

[Viceversa, il non perdere il ciclo viene spesso percepito da chi ha un DCA come la conferma che “non si è abbastanza malate”. Il loro DCA non viene legittimato perché pensano che se hanno ancora il ciclo vuol dire che il loro corpo è ancora in salute, per cui “devono perdere ancora peso” o “non meritano di chiedere aiuto” – il che è ovviamente un pensiero profondamente malato e completamente sbagliato.]

Spesso mi è capitato di leggere su vari blog di ragazze che stanno seguendo un percorso di ricovero, il cui peso si è ristabilito, che mangiano in maniera corretta e regolare, ma a cui non è ancora ritornato il ciclo mestruale. Ovviamente si chiedono cosa stia succedendo. Dovrei mangiare di più? Dovrei mangiare diversamente? Dovrei riprendere altro peso? Rispondere (correttamente!) a domande di questo tipo è una cosa pressochè impossibile da fare on-line. Ma mi ha fatto venire voglia di approfondire ulteriormente l’argomento. Il punto cruciale credo che sia:

Da che cosa dipende la ricomparsa del ciclo mestruale durante il percorso di ricovero dall’anoressia?

Per rispondere a questa domanda, oltre alle mie competenze professionali personali, mi baso soprattutto su uno specifico studio che è stato condotto al riguardo da Golden et al.

Qui sotto, vi metto un’immagine di quello che normalmente succede nel corpo di una donna in merito alla regolazione delle mestruazioni. Si tratta, in pratica, di una serie di circuiti a feedback positivo e negativo. Date un’occhiata a come i diversi ormoni aumentano e riducono la loro concentrazione ematica in maniera molto significativa durante il ciclo (per esempio, il picco dell’LH – ormone lutenizzante – si registra subito prima dell’ovulazione).

Ovviamente questo ciclo è alterato durante i periodi di amenorrea, e dunque gli autori dello studio in questione hanno cercato di vedere se ci fossero dei fattori che potevano predire o che potevano essere associati al ritorno del ciclo mestruale. Oltre a considerare i livelli di questi ormoni, i ricercatori hanno valutato anche il peso, la percentuale di massa grassa corporea, e l’entità dell’esercizio fisico fatto dalle pazienti.

I ricercatori hanno effettuato uno studio di coorte della durata di 2 anni, iniziato con 100 adolescenti affette da anoressia (sia sottotipo 1 che sottotipo 2), con 69 ragazze disponibili al primo follow-up dopo 12 mesi, e 59 ragazze disponibili al secondo follow-up dopo 24 mesi.

Caratteristiche delle ragazze coinvolte nello studio:
• Età compresa tra i 12 e i 24 anni.
• Peso perso mediamente: 13,5 chili.
• Amenorrea mediamente della durata di 11 mesi.
• Tutte stavano seguendo un percorso di ricovero al momento dello studio.  

Risultati principali:
• Dopo un anno, 47 delle 69 pazienti ripresentatesi al follow-up aveva nuovamente il ciclo (68%)
• Dopo 2 anni, 56 delle 59 pazienti ripresentatesi al follow-up aveva nuovamente il ciclo (95%)

Al follow-up di 24 mesi, per le 56 ragazze cui era tornato il ciclo:
• La durata totale media dell’amenorrea era stata pari a 22 mesi.
• Il ritorno del ciclo richiedeva necessariamente un aumento di peso.
• Il ritorno del ciclo avveniva nella maggior parte dei casi ad un peso maggiore rispetto al peso a cui il ciclo era andato via.
• Nella maggior parte dei casi il ciclo ritornava quando le ragazze raggiungevano un peso che era circa il 90% del loro Set Point di peso fisiologico.
• A 48 ragazze il ciclo era tornato dopo 6 mesi di mantenimento del loro Set Point di peso fisiologico.

Cosa si può dire delle ragazze cui il ciclo non era ancora ritornato al follow-up dopo 2 anni?

Escluse quelle ragazze che erano ancora parecchio sottopeso, se si considerano dunque solo quelle ragazze il cui peso si era più o meno ristabilito, tra coloro cui era tornato il ciclo, e coloro cui non era tornato, NON C’ERA ALCUNA DIFFERENZA di B.M.I., percentuale di massa grassa, recupero del peso fino a tornare al Set Point.

In quanto all’esercizio fisico: il 50% delle ragazze cui non era tornato il ciclo faceva ancora attività fisica in maniera eccessiva… ma la faceva anche il 42% delle ragazze cui era tornato il ciclo!

E allora, c’è veramente qualcosa che si correla con la presenza/assenza del ciclo, e che può predire quando il ciclo potrebbe ritornare?

Ebbene, ci dice lo studio in questione, SI: i livelli di estradiolo erano significativamente più bassi nelle ragazze cui NON era tornato il ciclo. Il 90% delle pazienti cui era tornato il ciclo aveva dei buoni livelli di estradiolo, perfettamente nel range della normalità. Viceversa, solo il 19% delle ragazze cui non era tornato il ciclo aveva livelli normali di estradiolo.

C’è da sottolineare comunque che il 10% delle ragazze cui era tornato il ciclo aveva comunque dei livelli di estradiolo molto bassi (e che, come dicevo, il 19% delle ragazze con livelli di estradiolo normali non aveva comunque il ciclo). Il che ci suggerisce che il corpo umano è tremendamente COMPLICATO. (Perciò, non panicate se il ciclo non vi è ancora tornato ma il vostro peso è già più alto rispetto a quello che avevate quando vi è andato via, o viceversa: è normale).

Aggiungo inoltre che, al primo follow-up, le ragazze messe a confronto tra quelle che avevano di nuovo il ciclo e quelle che non lo avevano ancora, erano simili tra loro per età, età del menarca, durata dell’amenorrea, durata della fase peggiore dell’anoressia, quantitativo di peso perso, entità di attività fisica fatta.

Un’altra cosa di questo studio che ho trovato interessante: le ragazze rimaste senza ciclo avevano pure livelli di LH così bassi da non essere pressoché misurabili all’inizio dello studio. La possibilità di rimanere senza ciclo è stata stimata 10 volte maggiore nelle ragazze che avevano inizialmente un LH pressoché assente, rispetto a quelle che avevano invece livelli di LH bassissimi (ovvio, dato il sottopeso) ma comunque misurabili.

Vorrei precisare inoltre che maggiore è il lasso di tempo in cui si rimane senza ciclo, maggiore è la compromissione ossea, maggiore dunque è il rischio di sviluppare osteopenia o addirittura osteoporosi anche in giovanissima età, perché gli ormoni che regolano la presenza del ciclo (gli estrogeni in particolar modo) sono attivi anche sulle ossa.

Comunque, tornando allo studio. Una delle cose che trovo più interessante di questa ricerca è che gli autori erano in grado di predire (retrospettivamente, suppongo…) quali ragazze avevano maggiori possibilità di rimanere senza ciclo, e quali (in un lasso di tempo ovviamente variabile da persona a persona) invece avevano maggiori possibilità che gli ritornasse. Il gruppo ad alto rischio per il non-ritorno del ciclo era rappresentato dalle ragazze con bassi livelli di estradiolo e bassi livelli di GnRH (GnHR nella figura che ho postato sopra). Ed inoltre, come vi dicevo, quelle che avevano inizialmente livelli di LH così bassi da essere praticamente non misurabili.

Gli autori dello studio concludono:

“[…] abbiamo dunque trovato che raggiungere almeno il 90% del peso rispetto al proprio Set Point di peso fisiologico, garantisce nella maggior parte dei casi il ritorno del ciclo, nell’86% delle pazienti entro 6 mesi dal recupero di questo peso. (Sebbene alcune abbiano recuperato il ciclo anche dopo 2 anni o più di peso corretto stabile). Il ritorno del ciclo non dipende meramente ed unicamente dalla percentuale di massa grassa corporea o dal peso, bensì dal recupero della funzione dell’asse endocrino ipotalamo-ipofisi-ovaie, ripristino funzionale che può essere valutato al meglio mediante la misurazione dei livelli sierici di estradiolo.”
(mia traduzione) 

Ergo, se siete preoccupare perché nonostante il recupero ponderale il ciclo non vi è ancora tornato, o se siete semplicemente curiose, chiedete al vostro medico di famiglia di poter misurare i vostri livelli ematici di estradiolo (basta un comune prelievo del sangue).

In ogni caso, giustamente gli autori dello studio precisano:

“Non esiste uno specifico livello di estradiolo che può prevedere quando le mestruazioni torneranno, prima della ricomparsa del ciclo. È possibile che un elevato livello di estradiolo indichi una correlazione, e non una predizione, del ritorno del ciclo. Elevati livelli di estrogeni esprimono meramente un ulteriore fondamentale cambiamento: la riattivazione in toto dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaie.” 
(mia traduzione) 

Dal mio punto di vista, il punto centrale di tutto questo è: se siete ancora molto sottopeso, o se comunque siete ancora lontane dal vostro Set Point di peso corporeo fisiologico (a prescindere dal peso in sé), è normale che non abbiate il ciclo. Tuttavia, il nostro corpo è IMMENSAMENTE COMPLICATO (come se non lo sapeste di già, eh?!) il che significa che non esiste un singolo fattore (peso corporeo, percentuale di massa grassa, B.M.I., qualità/quantità di alimentazione, entità dell’attività fisica, peso prima del DCA, etc…) che può adeguatamente predire quando vi ritornerà il ciclo durante il vostro percorso di ricovero. E, in certi casi, anche quando il peso è stato recuperato, e si è di nuovo raggiunto il proprio Set Point, le mestruazioni possono comunque non venire per mesi o addirittura per anni, perché dipendono tantissimo dall’azione ormonale, e se gli ormoni rimangono sballati, anche il ciclo ne risente. Per cui, non fate caso al peso che avevate quando vi è andato via il ciclo, e non vi angosciate se ancora non vi è tornato: riattivare l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaie richiede ben di più del semplice recupero ponderale.

[Considerazione collaterale: l’assenza di mestruazioni non è sinonimo di assenza di ovulazione ( – e viceversa: la presenza di mestruazioni non è sinonimo di presenza di ovulazione). Ergo, se anche a causa del vostro DCA siete attualmente in amenorrea, potreste comunque avere l’ovulazione, il che significa che se avete dei rapporti potreste comunque rimanere incinta. Dunque divertitevi pure, assolutamente!, ma non dimenticate il condom!! ^__^]