Definizione di "ricovero"/1: Come definiscono il ricovero gli psicoterapeuti?

A partire da oggi voglio iniziare a scrivere una serie di post in merito alla definizione di “ricovero”, parola che, come avrete avuto modo di notare leggendo il mio blog, io utilizzo moltissimo. È tuttavia una parola che non ha un significato unico, un’univoca chiave di lettura, quando si parla di disturbi alimentari: c’è chi la utilizza come sinonimo di “guarigione”, chi la usa come sinonimo di “remissione”, chi la usa come sinonimo di “percorso”… per tale motivo voglio dedicare questo e i miei prossimi post alla definizione del termine “ricovero”, quali sono le varie definizioni di ricovero, e perché sono importanti. In questo primo post, inizierò col parlare di quello che gli psicoterapeuti considerano come “ricovero” (guarigione/remissione) da un DCA.

Considerato che la stragrande maggioranza delle lettrici del mio blog (a giudicare dai commenti e dalle e-mail che ricevo) hanno un DCA, o sono familiari di persone con un DCA, potrà sembrarvi strano che io voglia condurvi in una piuttosto esoterica discussione di tutte le minuzie che gli psichiatri prendono in considerazione quando parlano di “ricovero” da un DCA. Potrebbe sembrarvi a primo acchito che io voglia sottilizzare: cos’è, una questione di tempo? mi chiederete voi. Si può parlare di ricovero quando una persona non manifesta i sintomi del DCA per due settimane? Per due mesi? Per due anni? E se si arrivasse addirittura a tre anni? O se fosse un anno soltanto?

So che alcune di voi sono delle nerd delle definizioni come me, e che troveranno quindi la discussione interessante di per se stessa. Ma la maggior parte di voi immagino legga questo blog per trovare suggerimenti di auto-aiuto su come gestire le problematiche quotidiane relative al proprio DCA, su come limitare certi comportamenti tipici del DCA, su come cercare di allontanare i pensieri caratteristici del DCA, e magari arriccia il naso di fronte ad un post in cui mi metto a speculare sulle definizioni di “ricovero”. Ma, ragazze, aspettate solo un secondo. Non smettete di leggere qui, andate avanti. Perché vi accorgerete che avere un’idea più precisa delle varie definizioni di “ricovero” può essere utile per capire meglio quale linea terapeutica può essere più efficace da intraprendere per ciascuna.

Sarebbe meraviglioso se ogni qualsiasi ragazza affetta da un DCA ne riemergesse ritrovando una totale naturalezza nell’alimentarsi, eliminando ogni problematica relazionale, e amando il proprio corpo in tutto e per tutto, ma questa semplicemente non è la realtà. La realtà è che le persone che sviluppano un DCA costituiscono un gruppo estremamente eterogeneo, e altrettanto eterogeneo perciò non può che essere il ricovero dal DCA stesso.

L’obiettivo nel dare una definizione di “ricovero” nel senso prettamente scientifico del termine è cercare di capire quali sono gli elementi che permettono a chi ha un DCA di stare meglio (e anche ovviamente quali sono quelli che viceversa non lo permettono), se c’è qualche particolare fattore che è cruciale nello stare meglio, se ci sono fattori opzionali, e perché.

Detto questo, arriviamo al dunque. (Per chi, come me, è affetta da DCNnas – Disturbo del Comportamento Nerd Non Altrimenti Specificato, vada pure tranquillamente avanti. Per le altre: munitevi di bombole dell’ossigeno, e buona immersione!) 

Criterio Morgan-Russell 

Il primissimo tentativo di definire il “ricovero” da un DCA è stato fatto nel 1975 (in quegli anni l’anoressia era l’unico DCA considerato in quanto tale nel DSM!) dagli psicologi britannici Morgan e Russel, ed è stato pubblicato su “Psychological Medicine”. I dati da loro elaborati per definire il “ricovero” (che hanno appunto preso da loro il nome di “Criterio Morgan-Russell”) consideravano 14 differenti fattori, dal lavoro svolto, alle relazioni psicosociali, al peso corporeo, alla presenza o meno del ciclo mestruale. Per semplicità tuttavia, Morgan e Russell fecero riferimento soltanto al peso corporeo e alla presenza/assenza del ciclo: le pazienti che ottenevano i migliori risultati in termini “ricovero” dal DCA erano coloro il cui peso corporeo era almeno l’85% del peso corporeo ideale, e che mestruavano regolarmente. Ottenevano modesti risultati le pazienti il cui peso corporeo era compreso tra il 75% e l’85% rispetto al peso corporeo ideale e che avevano un ciclo mestruale irregolare. Ottenevano scarsi risultati le pazienti il cui peso corporeo era al di sotto del 75% rispetto al peso corporeo ideale, con mestruazioni rare o assenti. Questi dati li avevano ottenuti grazie ad uno studio condotto su 41 pazienti affette da anoressia, seguite con dei follow-up per 4 anni. I criteri di Morgan-Russell sono anche definiti “Regola del tre”, che viene da loro esplicata come: “una paziente su 3 guarisce dal DCA, una paziente su 3 va incontro a continui cicli di remissione e peggioramento, una paziente su 3 rimane cronicamente malata”.

Ritengo ci siano molti problemi relativi al Criterio Morgan-Russell. Innanzitutto, la scarsità dei parametri considerati: di ogni paziente viene valutato solamente il peso corporeo e la presenza/assenza del ciclo. Un po’ pochino per definire lo stato di salute di una persona, non credete?? Inoltre, come la mettiamo quando ad avere un DCA è un maschio, una donna in menopausa, o una bambina che non ha ancora avuto il menarca? In tutti questi casi il ciclo mestruale non può ovviamente essere considerato, e il Criterio non può dunque essere applicato. In secondo luogo, come si può definire esattamente quale sia “l’85% del peso corporeo ideale” di una persona? Con questa frase, i due psicologi intendevano più semplicemente dire che la paziente non rispondeva più ai criteri di peso proposti dal DSM per l’anoressia… il che non significa che una persona sia automaticamente guarita dall’anoressia, perché io credo che una malattia mentale la si possa avere quale che sia il proprio peso. Infine, se è vero che, come dice questo Criterio, un terzo delle pazienti "guariscono", gli altri due terzi mantengono comunque in qualche modo più o meno esplicito caratteristiche comportamentali proprie del DCA. Il che non è decisamente un buon risultato.

E non sono la sola a pensarla così, come conferma uno studio eseguito circa 20 anni dopo: Ratnasuriya et al., 1991. Ci sono voluti ben 20 anni per arrivare a questo. 20 anni in cui è stato sempre utilizzato il Criterio Morgan-Russell.

Nuove definizioni 

Gli psicoterapeuti non erano dunque inconsapevoli degli evidenti limiti del Criterio Morgan-Russell, ma non avendo molto materiale a disposizione su cui lavorare, c’era ben poco da fare. Tuttavia, col passare del tempo, gli psicoterapeuti hanno cominciato a considerare sempre di più l’intervallo libero da sintomi come parametro di valutazione del “ricovero” da un DCA. Si pone però un problema: per quanto tempo una persona non deve manifestare i comportamenti tipici del DCA, per poter parlare di “ricovero” dal DCA? Gli psicoterapeuti non trovano un accordo su questo, e gli studi a tal proposito si moltiplicano. Ci sono alcuni studi che parlano di “ricovero” quando la paziente non manifesta sintomi del DCA per alcuni mesi (per esempio: Herzog et al., 1999), ed altri che parlano di “ricovero” solo se i sintomi sono assenti per anni (per esempio: Von Holle et al., 2008).

Gli autori di quest’ultimo studio scrivono:

“Il tasso di ricovero [tra le pazienti affette da DCA] varia moltissimo, sia in base alla definizione di “ricovero” cui si fa riferimento, sia in base alla lunghezza dei follow-up. La lunghezza dell’osservazione in precedenti studi longitudinali è infatti estremamente variabile, in un range compreso tra 1 e 15 anni. Gli studi con follow-up a breve termine forniscono risultati migliori in termini di riuscita del ricovero, perché valutano soltanto brevi periodi in cui le pazienti non manifestano i sintomi. Tuttavia in questo modo si perdono la ciclicità e le ricadute che una persona con un DCA può presentare anche a distanza di anni ed anni.” 
(mia traduzione) 

Lo studio di Von Holle et al., peraltro, sembra trovare bassi tassi di ricovero: valutando l’assenza di sintomi per un periodo di 3 anni, solo il 10% delle persone affette da anoressia, e solo il 15% delle persone affette da bulimia possono dirsi in pieno ricovero. Ma, data la periodicità dei disturbi alimentari, niente esclude che anche queste persone apparentemente del tutto ricoverate abbiano avuto successivamente a quei 3 anni delle ricadute.

Le definizioni di “ricovero” aiutano anche a trovare una definizione di “ricaduta” (Olmsted, Kaplan & Rockert, 2005). In questo studio, i ricercatori cominciano a rendersi conto del fatto che, data la natura dei DCA, il “ricovero” non può essere un qualcosa di univoco, ma esiste soltanto all’interno di un certo range di variabilità. Comprendere quale sia questo range di variabilità e quali siano i più importanti markers dello stesso è cruciale per poter capire cosa succede alle persone che hanno un DCA quando intraprendono un percorso di “ricovero”.

Ricovero olistico 

Una delle più omnicomprensive definizioni di “ricovero” da un DCA, viene da uno studio pubblicato nel 2010 in “Behavior Research and Therapy” (Bardone-Cone et al., 2010). In questo studio, i ricercatori hanno distinto e valutato tre diversi aspetti del “ricovero” da un DCA.

• Ricovero fisico: Non più sottopeso/sovrappeso (sulla base del diverso DCA), non più sintomi fisici propri del DCA (per esempio: non più alterazioni elettrolitiche derivanti dal vomito auto-indotto, oppure non più svenimenti causati dalla carenza alimentare)
• Ricovero comportamentale: Non più comportamenti anomali tipici del DCA per almeno 3 mesi; per esempio: non più restrizione alimentare, non più abbuffata-vomito, non più attività fisica eccessiva, non più abuso di lassativi, etc.
• Ricovero psichico: Non più sintomi psicologici condizionanti comportamenti, derivanti dal DCA; per esempio: ricominciare a fare le cose che si era smesso di fare a causa del DCA, riappropriarsi di lavoro/studio, amicizie, sport, hobby

Si parla di “pieno ricovero” quando una persona soddisfa tutti e 3 i criteri, di “parziale ricovero” quando ne soddisfa 2 su 3. Gli psicoterapeuti e i ricercatori sono consapevoli che i primi 2 criteri sono quelli che possono essere soddisfatti più rapidamente e per certi versi anche più facilmente, ma è solo quando questi 2 criteri si combinano con il terzo, che si ha un soddisfacente stato di “ricovero”.

Com’è facilmente immaginabile, i ricercatori hanno trovato che le persone “pienamente ricoverate” (cioè rispondenti a tutti e 3 i criteri sopraelencati) erano indistinguibili rispetto alle persone non affette da DCA, sia sul piano fisico che sul piano comportamentale, e abbastanza simili alle persone non affette da DCA sul piano psichico. Le persone ancora nel pieno del DCA erano indistinguibili rispetto ad altre persone malate di DCA non incluse nella ricerca, e le persone “parzialmente ricoverate” si trovavano in una via di mezzo tra gli altri 2 gruppi.

La maggior parte dei parametri utilizzati per valutare gli aspetti psichici del ricovero sono relativi a comportamenti socio-culturali (il lavoro, lo studio, la frequentazione delle amicizie, il fare sport, etc…) che un DCA fa venir meno. Penso che siano degli ottimi parametri da valutare, ma personalmente mi sarebbe piaciuto che fossero stati contemplati anche altri parametri come il bisogno di controllo, o l’ansia, o l’autostima, etc. Ritengo infatti che, non includendo parametri di questo tipo, si perda un sottogruppo di pazienti che sono quelle “un-po’-meno-che-pienamente ricoverate” e che dunque potrebbero avere ancora bisogno d’aiuto, ma poiché hanno un peso corretto, non restringono più l’alimentazione, e hanno una vita ricca di molteplici attività e relazioni amicali, potrebbero erroneamente essere considerate del tutto uscite dall’anoressia.

Fatto il mio solito appunto da bastian contraria inveterata, mi piace che Bardone-Cone e i suoi colleghi abbiano scisso i 3 differenti aspetti del “ricovero” da un DCA. Penso infatti che sia estremamente importante il sottolineare che il ricominciare a mangiare normalmente e il riacquistare un peso salutare sia solo un aspetto del “ricovero” da un DCA, e che ricominciare a vivere sotto tutti gli altri aspetti sia un passo cruciale per stare veramente meglio. Come dicevo prima, negli aspetti psichici del ricovero io incorporerei anche altri parametri, però comunque l’idea di base dei ricercatori mi piace.

Dunque, ecco cosa intendono oggi gli psicoterapeuti quando parlano di “ricovero”. Ma non sono solo gli psicoterapeuti a parlarne…

(CONTINUA…)