Pensi di non essere "abbastanza malata" perchè hai ancora il ciclo? Leggi questo post.

Nei commenti del post che ho pubblicato lo scorso 08 Agosto, una lettrice anonima dice: “Non mi è mai andato via il ciclo. Adesso sto bene, ho recuperato il peso perso, ma anche quando sono arrivata ad avere un B.M.I. di 15, continuavo comunque ad avere il ciclo (sebbene non fosse sempre regolare). Questo mi fa pensare che io non sia veramente malata, perché leggendo vari blog tutte dicono che gli è andato via il ciclo.”

Jonny le risponde: “All’anonima che chiede a proposito del ciclo: Per ogni volta che ti preoccupi di non essere abbastanza malata perché non ti è andato via il ciclo, c’è gente cui è sparito il ciclo a B.M.I. di 18, 19 o 20 che si preoccupano di non essere abbastanza malate perché non hanno mai avuto un B.M.I. di 15. Se hai un disturbo alimentare, vuol dire che SEI “abbastanza malata”. Punto."

Io quoto la risposta di Jonny.

Allo stato di cose attuale, l’amenorrea – ovvero la perdita di mestruazioni per almeno 3 mesi consecutivi – è un criterio diagnostico per l’anoressia nervosa. Le ragazze cui non è andato via il ciclo vengono considerate affette da DCAnas, una diagnosi più generica in cui si rispecchiano molte persone con un disturbo alimentare. Di DCAnas ne ho già recentemente parlato in post precedenti, quindi oggi mi vorrei focalizzare sul problematico criterio dell’amenorrea.

Fortunatamente, in virtù di studi scientifici che sono stati recentemente eseguiti, nell’edizione del DSM-V non sarà presente il criterio di amenorrea. Dico “fortunatamente” perché c’è sempre maggiore evidenza del fatto che l’amenorrea non è limitata all’anoressia nervosa, e che non riflette comunque la severità psicofisica di un DCA.

Peraltro, il criterio dell’amenorrea è totalmente problematico perché non può essere applicato ad un sacco di persone:

• Uomini
• Donne in post-menopausa
• Donne che assumono terapie ormonali (contraccettivi orali/”la pillola”)
• Ragazzine che non hanno ancora raggiunto la pubertà
• Ragazze che non sono malate da un lasso di tempo sufficiente a far scomparire il ciclo

L’obiettivo di un criterio diagnostico è quello di fornire ai medici delle informazioni sulla natura di una malattia in maniera da poter intraprendere un trattamento terapeutico adeguato. Questo detto, una mozione a favore del mantenimento del criterio dell’amenorrea potrebbe essere mossa se le pazienti donne affette da amenorrea avessero delle significative differenze rispetto alle pazienti donne senza amenorrea, e se queste differenze influenzassero il comportamento terapeutico.
Ma è veramente così?

Uno studio condotto nel 2007 da Pinheiro e dai suoi colleghi aveva proprio lo scopo di esaminare “le differenze dello stato mestruale tra i diversi sottotipi di DCA” e “determinare l’associazione tra le variabili cliniche, psichiche e nutrizionali, e le caratteristiche di personalità, nonché le comorbidità in donne con anoressia, bulimia e DCAnas”. Gli autori dello studio hanno saggiato il criterio dell’amenorrea raccogliendo informazioni da 1705 donne.

Tra le donne che hanno partecipato allo studio, circa il 25% di quelle che potevano rientrare nella diagnosi di anoressia avevano ancora il ciclo. Viceversa, circa il 35% delle donne con bulimia e DCAnas non aveva più le mestruazioni.

Dunque, questa semplice constatazione è sufficiente a capire che le varianti individuali di anoressia e bulimia possono associarsi ad amenorrea, oligomenorrea, e normale funzione mestruale, il che ci suggerisce che lo stato mestruale non sembra essere un criterio informativo per distinguere tra i vari sottotipi di DCA.

La seconda domanda cui i ricercatori hanno risposto: raggruppare le donne affette da DCA sulla base del loro stato mestruale rivela differenze in merito alla frequenza delle condotte di compensazione o dei comportamenti alimentari tipici del DCA?

Sulla base dei risultati dello studio, è venuto fuori che non c’è alcuna differenza tra donne che hanno il ciclo regolare, donne che hanno ciclo irregolare, donne che hanno amenorrea primaria o secondaria, nella frequenza dell’adozione di comportamenti tipici del DCA. Anzi, le persone con ciclo ancora presente in alcuni casi erano quelle che si abbuffavano/vomitavano e abusavano di lassativi o farmaci anoressizzanti più frequentemente.

Il fatto che le donne col ciclo fossero quelle che si abbuffavano/vomitavano più frequentemente non è sorprendente, dal momento che questo gruppo è costituito per lo più da donne affette da bulimia, binge o DCAnas. Cionnonostante, è interessante osservare, al di là delle differenze, come i vari gruppi sono invece simili sotto molti punti di vista. Per esempio, non sono state notate significative differenze di comorbidità tra le donne col ciclo e quelle senza.

E per quel che concerne le caratteristiche psicologiche e di personalità?

Pinchero e i suoi colleghi hanno scoperto che:

• Le donne col ciclo regolare o con oligomenorrea (ciclo irregolare ma comunque presente) mostravano meno comportamenti tipici del DCA nella fase più acuta della malattia rispetto alle donne con amenorrea primaria/secondaria.
• Le donne con oligomenorrea e quelle con amenorrea secondaria mostravano livelli di evitamento più elevati, e livelli di ricerca di novità più bassi rispetto alle donne con amenorrea primaria o ciclo regolare.
• Le donne con oligomenorrea e con amenorrea secondaria mostravano inoltre livelli di ossessioni più elevati rispetto alle altre.  

Nota bene: “Differenze statisticamente significative” non è sinonimo di “tutte le donne partecipanti allo studio sono fatte con lo stampino”. No, significa semplicemente che, nell’insieme, sono osservabili delle differenze tra i vari gruppi di donne, non che ogni singola persona appartenente ad un gruppo sia identica a tutte le altre del medesimo gruppo.

Per quanto riguarda invece le analogie riscontrate tra i vari gruppi di donne, queste includevano:

• Elevati livelli di preoccupazione e di ostilità al cambiamento
• Tratti di ansia
• Compulsioni
• Tendenza a colpevolizzarsi troppo dopo aver commesso degli errori
• Tendenza ad avere fin troppi dubbi dopo aver compiuto ogni qualsiasi azione
• Elevati livelli di organizzazione/programmazione
• Elevata tendenza all’autocritica e aspettative elevate su se stesse.

Un bel po’ di cose, no?!

Queste conclusioni sono peraltro comuni a quelle cui erano giunti precedenti studi condotti utilizzando un numero minore di persone. Per esempio, Garfinkel e i suoi colleghi, nel 1996, scoprirono che non c’erano significative differenze in merito alle comorbidità psichiatriche tra donne affette da anoressia senza ciclo, e donne affette da anoressia con il ciclo.

Quel che è interessante notare è che gli estrogeni non sono coinvolti solo nella riproduzione. Anzi, viceversa, modulano un sacco di cose, incluse le nostre funzioni cognitive e il nostro umore. Per cui, può benissimo essere possibile che alcune delle differenze di personalità riportate tra ragazze con e senza ciclo possano essere, per lo meno in piccola parte, proprio dovute al diverso stato mestruale. In altre parole, la carenza di estrogeni sottesa alla mancanza del ciclo può aver influenzato alcune caratteristiche di personalità delle ragazze implicate nello studio.

In ogni caso, mi sembra giusto sottolineare anche quelli che, a mio avviso, sono i limiti dello studio di cui vi ho parlato, perché penso sia corretto non estrapolare informazioni dedotte che però non sono di fatto riscontrabili dai dati relativi allo studio in questione.

• Non c’è alcuna certezza scientifica di una correlazione causa-effetto in questo studio (scomparsa del ciclo --> peggioramento del DCA; o peggioramento del DCA --> scomparsa del ciclo… o forse non c’è correlazione)
• Tutti i dati utilizzati in questo studio sono stati ottenuti facendo compilare alle donne dei questionari, per cui non vi è la certezza che tutte abbiano risposto in maniera sincera, né che tutte valutino allo stesso modo un medesimo sintomo.
• I livelli ormonali non sono stati misurati.
• I risultati ottenuti potrebbero non essere rappresentativi della popolazione generale di chi ha un DCA, perché le donne oggetto di studio erano specificatamente quelle ricoverate in clinica.
• Infine, sarebbe stato meglio che nello studio fosse stato implicato anche un gruppo di controllo costituito da donne non affette da DCA.

In conclusione, gli stessi autori dello studio affermano:

“Le donne affette da DCA, a prescindere dalla presenza o meno di ciclo, vivono pressoché le stesse problematiche fisiche e psichiche. […] Per cui, i risultati che abbiamo ottenuto ci suggeriscono che sarebbe opportuno riconsiderare la presenza dell’amenorrea come criterio diagnostico per l’anoressia nervosa. Il nostro suggerimento sarebbe quello di riconcettualizzare questo criterio, considerandolo non come diagnostico, bensì come subordinato ad una preesistente diagnosi di anoressia/bulimia/DCAnas; tutt’al più si potrebbe considerare come blando criterio un’irregolarità del ciclo, piuttosto che una vera e propria amenorrea di specifica, ed arbitraria, durata.”
(mia traduzione)