Uno dei tanto classici quanto falsi luoghi comuni sull’anoressia, è che essa rappresenta il risultato di una dieta andata a finire male. Okay, dato che la maggior parte della gente pensa che l’anoressia sia la conseguenza di una dieta degenerata, vediamo un po’ di sfatare questo mito. E non semplicemente con il mio parere che, opinabile per definizione, ha una validità estremamente limitata, ma con l’aiuto di uno studio scientifico condotto da alcuni ricercatori finlandesi nel 2010.
Tanto per cominciare, immaginatevi due ipotetiche adolescenti: Adolescente A e Adolescente B. Entrambe le adolescenti “fanno una dieta”. Il che potrebbe significare che vogliono perdere qualche chilo, oppure che vogliono eliminare i fuoripasto e mangiare in maniera salutare, oppure che vogliono fare più attività fisica. A prescindere dal perché, le due ragazze iniziano a ridurre l’alimentazione in quantità e qualità. Adolescente A si comporta come la stragrande maggioranza delle persone che decidono di “mettersi a dieta”: un po’ riesce a seguirla, un po’ non ci riesce. Perde qualche chilo, poi lo riprende. In certi momenti fa più sport, in altri ne fa di meno. Dopo un po’ si annoia, e lascia perdere. Insomma, alla fin fine sta comunque bene. Per Adolescente B, invece, le cose vanno diversamente: si ammala di anoressia.
Le motivazioni tali per cui una persona sviluppa un DCA sono estremamente numerose nonché variabili da individuo ad individuo, poiché ogni persona ha un differente patrimonio genetico, un differente carattere, un differente background, delle differenti esperienze di vita, che si embricano in maniera estremamente complessa tra di loro, per dare vita al DCA stesso. Per cui, la frase “L’anoressia inizia con una dieta andata a finire male” mi sembra estremamente riduttiva. Sicuramente all’esordio dell’anoressia c’è una restrizione alimentare, per cui potrebbe semmai essere più corretto il dire: “L’anoressia inizia con un bilancio energetico negativo”… ma non è questo il punto. Perché è molto più vero il contrario: la stragrande maggioranza delle diete non portano all’anoressia. Dunque, cos’è che rende una piccola percentuale di persone vulnerabili allo sviluppo di un conclamato DCA dopo un periodo di bilancio energetico negativo?
Alcuni ricercatori finlandesi, perciò, hanno deciso di provare a vedere se esistesse un modo per predire quali, tra le millemila ragazzine che “fanno la dieta”, avessero un più alto rischio di sviluppare un disturbo alimentare conclamato. Il loro studio ha dimostrato che esiste. La risposta sembra essere legata alla comprensione di quelle che sono le vere motivazioni che spingono una ragazza a restringere l’alimentazione. Se l’intraprendere un regime alimentare restrittivo è motivato da manie di controllo, ansia, ossessività, senso di colpa, difficoltà relazionali, pregressi eventi vissuti come traumatici, scarsa autostima, rabbia, etc, sarà molto facile che la persona sviluppi l’anoressia, cosa che invece non succede praticamente mai alle persone che si mettono a dieta prettamente per motivi estetici.
Questi scienziati finlandesi sono dunque partiti proprio da questa domanda: quali fattori rendono alcune adolescenti più propense a sviluppare un DCA rispetto ad altre, che pure “fanno la dieta”? Nel formulare il loro studio hanno prestato attenzione non solo alle differenze nel comportamento alimentare ma soprattutto (la parte più importante del loro studio, a mio avviso) a numerose variabili psicologiche – il che dimostra che l’anoressia non è banalmente una “dieta degenerata”, ma ci stano ben altre problematiche dietro. Insomma, per rispondere alla domanda questi scienziati hanno inizialmente reclutato 595 ragazze finlandesi di 15 anni. Tutte queste ragazze hanno risposto a dei questionari relativi alla loro passata/presente salute fisica e mentale, ai loro comportamenti, alle loro esperienze di vita, e ad alcune brevi domande relative a diete e DCA. (Isomaa et al., 2010).
128 di queste ragazze avevano comportamenti alimentari restrittivi e rispondevano a uno o più dei criteri diagnostici del DSM-IV per i DCA, per cui sono state richiamate per interviste face-to-face più dettagliate. Solo 113 delle 128 ragazze sono ritornate per sottoporsi al colloquio orale, e di queste 81 sono state considerate “a rischio sviluppo anoressia”. Soltanto 65 di queste, però, si sono presentate ai successivi follow-up. I ricercatori però non hanno condotto ulteriori indagini sulle ragazze che seguivano una dieta ma non rispondevano a nessun criterio del DSM-IV per i DCA, e non le hanno neanche sottoposte a follow-up: questo secondo me è il grosso punto debole di questo studio (anche perché le persone indagate sono rimaste solo quelle che fin dall’inizio presentavano un comportamento borderline verso il DCA, il che ha probabilmente influenzato negativamente la significatività dei loro risultati).
Ad ogni modo, con le 81 interviste orali ottenute, i ricercatori hanno suddiviso le quindicenni in 4 gruppi mutualmente esclusivi (le cui descrizioni le traduco direttamente dallo studio in questione):
A dieta per vanità (in originale: “Vanity Dieters” – mi scuso per le pessime traduzioni di questi termini, ma non esiste un diretto equivalente in italiano) (28 ragazze). Le ragazze a dieta per vanità hanno iniziato la loro dieta per ottenere un corpo più snello, più sensuale e più appetibile, potremmo dire più in linea con gli standard della società odierna. Si mettono dunque a dieta con un obiettivo ben preciso, e generalmente la loro dieta prevede l’eliminazione di cibi ad alto contenuto calorico, dei dolci, associato ad un modesto incremento dell’attività fisica.
A dieta per sovrappeso (in originale: “Overweight Dieters”) (12 ragazze). Le ragazze a dieta per sovrappeso hanno iniziato la loro dieta per cercare di evitare la comparsa di quelle patologie che tipicamente si associano al sovrappeso e all’obesità (come per esempio il Diabete Mellito di tipo II, l’ipertensione arteriosa, la sindrome metabolica, etc…). La loro dieta è moderata, e anche l’esercizio fisico è contenuto e regolare. Questo gruppo include solo e soltanto ragazze che quando si sono messe a dieta erano oggettivamente sovrappeso (B.M.I.>25).
A dieta per sconquasso emotivo (in originale: “Depressed Dieters”) (33 ragazze). Le ragazze a dieta per sconquasso emotivo hanno iniziato la loro dieta in un momento particolarmente difficile della loro vita, che le aveva emotivamente molto scosse, con l’idea che le loro problematiche avrebbero potuto migliorare perdendo del peso. La tipologia di dieta è variabile tra queste ragazze, ma nella maggior parte dei casi è caratterizzata dal saltare pasti, abbuffarsi e poi vomitare, assumere lassativi, o fare tantissima attività fisica per regolare l’apporto energetico.
A dieta per bisogno di controllo (in originale: “Controllers Dieters”) (8 ragazze). Le ragazze a dieta per bisogno di controllo forniscono proprio questa spiegazione quando vengono chieste le motivazioni per cui la dieta è stata intrapresa: perché avevano bisogno di controllare tutto, anche l’alimentazione. Nella stragrande maggioranza dei casi sono ragazze originariamente normopeso o addirittura sottopeso. La loro dieta consiste nel ridurre progressivamente quantità e variabilità degli alimenti ingeriti.
[La descrizione dell’ultima categoria mi colpisce molto perchè personalmente me la ritrovo in pieno, dal momento che la mia restrizione alimentare è stata sempre strettamente legata alla mia necessità di sentire che tenevo tutto sotto controllo, alimentazione compresa.]
Fatta questa prima suddivisione in 4 gruppi, i ricercatori hanno considerato i primi 2 separatamente dagli altri 2: ai primi 2 gruppi è stato ascritto un basso rischio di sviluppare un DCA, viceversa gli ultimi 2 gruppi sono stati definiti come ad alto rischio di DCA.
Questa suddivisione è stata confermata ad un follow-up eseguito dopo 3 anni, ad Agosto 2013. Nelle persone appartenenti ai primi 2 gruppi, quelli considerato cioè a basso rischio, solo 3 persone avevano sviluppato un DCA subclinico, e nessuna un DCA conclamato. Viceversa, negli altri 2 gruppi, ovvero quelli considerati ad alto rischio, ben 10 avevano sviluppato un DCA subclinico, e addirittura 19 avevano sviluppato un DCA conclamato. Le differenze sono evidentemente statisticamente significative: le ragazze dei 2 gruppi ad alto rischio avevano una probabilità circa 15 volte maggiore di sviluppare un DCA rispetto alle altre. Notevole, come risultato.
Gli autori dello studio concludono:
“Quel che abbiamo scoperto ha palesi implicazioni cliniche: anche il solo chiedere da parte di genitori, insegnanti, allenatori, chiunque stia quotidianamente vicino alle adolescenti, il perché si sono messe a dieta, può dare un’idea della probabilità che quella ragazza possa sviluppare un DCA. Le ragazze che si mettono a dieta perché hanno delle difficoltà nella loro vita quotidiana o delle difficoltà emotive, o che sembrano eccessivamente attratte da un bisogno di controllo, devono essere strettamente monitorate. Lo studio suggerisce inoltre che le diete seguite dalle adolescenti sono sostanzialmente innocue, se non motivate dalle caratteristiche presenti negli ultimi 2 sottogruppi.”
(mia traduzione)
Anche se personalmente non penso che le ragazze originariamente effettivamente sovrappeso che si mettono a dieta debbano essere automaticamente considerate come soggetti a basso rischio di sviluppo di un DCA (poiché io credo che se la persona ha dei vissuti emotivi pesanti o delle manie di controllo, è comunque ad alto rischio, quale che sia il suo peso di partenza), penso che comunque i risultati di questo studio siano importanti ed interessanti, perché mostrano che, appunto, l’anoressia non è la mera conseguenza di una dieta finita male, ma è piuttosto successiva a problematiche psicologiche d’altro tipo. Inoltre questo studio permette, sebbene ovviamente in maniera approssimativa, di valutare sulla base delle motivazioni alla dieta, se la ragazza è effettivamente a rischio di sviluppare un DCA, o se la sua dieta è sostanzialmente innocua.
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venerdì 3 gennaio 2014
venerdì 15 novembre 2013
Sottotipi di anoressia basati sulla personalità
Come, ne sono certa, la maggior parte di voi che mi leggete saprà, il DSM distingue 2 sottotipi di anoressia. Citando detto manuale:
“Sottotipo 1: con restrizioni (restricting type). Nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o clisteri)
Sottotipo 2: con abbuffate/condotte di eliminazione (binge eating/purging type). Nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o clisteri).”
Per abbreviare, il sottotipo 1 viene indicato come AN-R (Anorexia Nervosa – Restricting) e il sottotipo 2 come AN-BP (Anorexia Nervosa – Binge/Purging) – dato che gli psichiatri sembrano amare gli acronimi tanto quanto amano chiedervi del vostro rapporto con la vostra mamma. Da un punto di vista comportamentale, questa sottoclassificazione pare scontata. Ma in realtà lo è meno di quanto sembri.
Nuove ricerche, infatti, stanno mostrando che questi 2 sottotipi comportamentali non sono il miglior modo per distinguere tra le varie tipologie di anoressia. Difatti un numero sempre maggiore di psicoterapeuti stanno facendo notare come le differenze caratteriali, di personalità, tra le persone affette da anoressia siano ad oggi più significative rispetto alla dicotomia AN-R e AN-BP, come è stato notato in uno studio condotto da Wildes et, al nel 2011.
Alcuni studi longitudinali hanno dimostrato infatti che ci sono delle differenze tra AN-R e AN-BP sia riguardo all’efficacia delle varie tecniche terapeutiche, sia riguardo al tempo necessario per fare passi avanti sulla strada del ricovero, sia rispetto alla frequenza delle ricadute, sia in merito alla mortalità. Inoltre è stato osservato come una certa percentuale di soggetti AN-R, tenda a sviluppare dopo un lasso di tempo più o meno lungo AN-BP, mentre la restante percentuale rimane fissa sull’AN-R.
Volendo riassumere lo studio di cui vi parlavo: i ricercatori hanno studiato i profili di personalità di numerose persone affette da DCA, ed utilizzando queste differenti caratteristiche caratteriali, hanno diviso le persone affette da anoressia e da bulimia in 3 principali gruppi.
Tratti di personalità nei 3 gruppi:
• Supercontrollatrici (termine originario: Overcontrolled): Le supercontrollatrici estendono la loro necessità di controllo ben al di là del meno cibo, cercando di riuscire virtualmente a controllare ogni qualsiasi ambito della loro vita. Tendono ad essere rigide, affidabili, ottime leader, ma non hanno in realtà idea di cosa vorrebbero veramente per se stesse e dalla loro vita.
• Sottocontrollatrici (termine originario: Undercontrolled – perdonate le pessime traduzioni, ma non credo esistano parole equivalenti in italiano): Le sottocontrollatrici hanno frequenti perdite di controllo che riguardano non solo l’ambito alimentare. Le persone appartenenti a questo gruppo sono spesso impulsive, emotive, molto sensibili, fortemente empatiche e dotate di una brillante intelligenza, ma tendono a soffocare la propria rabbia nei confronti degli altri rivolgendola su se stesse.
• Perfezioniste (termine originario: Perfectionistic): Al di là dell’ovvio perfezionismo connesso al nome stesso della categoria, le appartenenti al gruppo delle perfezioniste sono persone molto precise, corrette, puntuali, propositive, gentili ed educate, ma con una certa tendenza alla depressione.
(Suddivisione tratta da Westen & Harnden-Fischer, 2011)
In questo studio iniziale lo scopo non era semplicemente quello di valutare le differenze di personalità nei DCA, ma anche quello di capire come questi tratti caratteriali potessero influenzare e quindi predire l’efficacia del trattamento. Credo che non vi sorprenderà il sapere che le persone che miglioravano più rapidamente dopo l’inizio di psicoterapia + riabilitazione nutrizionale erano le perfezioniste, seguite dalle supercontrollatrici, ed infine le sottocontrollatrici. In ogni caso, questo è semplicemente un esempio, e lo studio in questione peraltro era uno studio retrospettivo.
Viceversa, i ricercatori erano interessati ad uno studio prospettivo, per cercare di capire come questi tratti caratteriali influenzassero il percorso di ricovero, e come si modificassero nel corso dello stesso.
Alcune settimane fa, dei ricercatori hanno pubblicato il loro studio su “Behaviour Research and Therapy”. Questo studio si è basato su 116 donne affette da anoressia (alcune con AN-R, altre con AN-BP) che seguivano una psicoterapia e una riabilitazione nutrizionale di tipo ambulatoriale, per valutare la relazione tra la loro personalità e i sintomi clinici presentati (Lavender et al., 2013) Per prima cosa, i ricercatori hanno somministrato a queste donne una batteria di test di personalità e di questionari sui DCA. Dopo 2 settimane di terapia, hanno chiesto a queste donne come si sentissero in quel momento, e quali fossero stati gli eventuali cambiamenti nei comportamenti tipici del loro DCA, in 6 diversi momenti del giorno. Le partecipanti allo studio, in base alla loro personalità, erano state divise in supercontrollatrici (14,7%), sottocontrollatrici (47,4%) e perfezioniste (37,9%).
Le componenti dei 3 sottogruppi di personalità non differivano in termini di età, B.M.I., epoca della diagnosi di DCA. Le persone affette da AN-BP non differivano neanche per numero delle abbuffate, induzione del vomito, iperattività fisica giornaliera. Non sorprendentemente, le ragazze appartenenti al gruppo delle perfezioniste avevano quasi tutte comorbidità quali disturbi d’ansia, DOC o depressione, le persone con AN-BP appartenevano quasi tutte al gruppo delle sottocontrollatrici, le persone con AN-R quasi tutte al gruppo delle supercontrollatrici.
Gli autori hanno concluso:
“[…] Questi risultati suggeriscono che possa essere utile sottosuddividere le persone con un DCA ina base alla loro personalità per poter tipizzare il trattamento, e che le differenze di personalità possono rappresentare una valida strategia di classificazione delle persone affette da disturbi alimentari.”
(mia traduzione)
In soldoni: la propria personalità, il proprio carattere, ha molto a che fare con il modo in cui una persona si comporta, ben più dell’attuale sottotipizzazione diagnostica basata esclusivamente sui sintomi. D’altro canto, la tipologia di personalità non permette di distinguere i vari pattern di DCA in maniera tanto schematica da permettere una diagnosi secondo i dettami del DSM. L’importanza di questa suddivisione basata sulla personalità sta nel fatto che varia la risposta ai diversi approcci terapeutici, e quindi è possibile scegliere delle terapie più mirate sulla base del carattere del singolo.
Fortunatamente, questa ricerca è stata ripetuta su 154 ragazze ricoverate in una clinica per DCA (lo studio di Wildes cui avevo accennato). In questo caso i ricercatori hanno valutato tramite opportuni test la personalità delle ragazze al momento dell’ammissione in clinica. L’età media delle partecipanti allo studio era di 25 anni, e l’età media della durata di malattia era di 8 anni.
Anche in questo caso, i ricercatori hanno suddiviso le pazienti nei 3 gruppi di personalità: supercontrollatrici (20,8%), sottocontrollatrici (42,9%) e perfezioniste (36,4%). Di nuovo, anche in questo caso le partecipanti allo studio erano simili tra loro per età, B.M.I., anni di durata della malattia, ad indicare che i tratti della personalità non sono predittivi rispetto alla severità o alla durata di un DCA.
Tuttavia, i 3 gruppi hanno avuto, dopo il ricovero, risultati significativamente differenti. Le perfezioniste sono quelle che se la sono cavata meglio, le sottocontrollatrici quelle che hanno avuto i risultati peggiori: esito sfavorevole alla dimissione, dimissione contro il parere medico, più frequenti ricadute durante i successivi 3 mesi di follow-up. Nella fattispecie, il gruppo delle sottocontrollatrici aveva una probabilità di esito sfavorevole della terapia 3,56 volte maggiore rispetto alle supercontrollatrici, e addirittura 11,23 volte maggiore rispetto alle perfezioniste.
Quando i ricercatori hanno invece analizzato i risultati basandosi sulla suddivisione proposta dal DSM tra persone AN-R e persone AN-BP, è risultato soltanto che al momento della dimissione le ragazze con AN-BP avevano raggiunto risultati peggiori rispetto a quelle con AN-R, ma non c’erano differenze al termine dei 3 mesi di follow-up. Non proprio la stessa cosa, no?!
Dunque, cosa significa tutto questo per noi che abbiamo un DCA?
Per prima cosa, c’è da considerare che questa suddivisione in 3 gruppi è basata su cluster di personalità. Sebbene alcune persone abbiano tratti caratteriali che le fanno rientrare perfettamente in uno di questi 3 sottogruppi, altre possono avere tratti di personalità comuni a 2 o addirittura a tutti e 3 i sottogruppi. I ricercatori hanno diviso le ragazze sulla base di quale gruppo rispecchiasse maggiormente il loro carattere, ma ovviamente non c’era un’aderenza assolutamente perfetta. Un altro aspetto da considerare è che i questionari schematizzano la personalità di una persona, ma non la rappresentano in toto, e soprattutto fotografano la personalità di una ragazza nel preciso momento in cui essa si sottopone al test. Non tengono conto del fatto che la personalità di quella ragazza possa essere stata ampiamente modificata dal DCA. Sebbene certamente alcuni aspetti basilari del nostro carattere rimangano invariati per tutta la nostra vita, ci sono tratti caratteriali che sono più malleabili, per cui non solo cambiano con l’arrivo del DCA, ma cambiano anche in funzione della nostra crescita e delle nostre esperienze di vita.
Inoltre, c’è da considerare anche il fatto che la risposta immediata ad un ricovero in clinica non è direttamente proporzionale all’entità della remissione dall’anoressia che il singolo può conseguire nel corso della propria vita. Infatti Wildes scrive:
“[…] una possibile spiegazione è che quei fattori che permettono di predire, inizialmente, la risposta alla terapia, differiscono da quelli associate ai risultati a lungo termine. Per esempio, una personalità supercontrollatrice consente di tollerare meglio l’ambiente della clinica rispetto ad una sottocontrollatrice, che avrà più difficoltà a far fronte ai propri impulsi. Tuttavia, nel lungo termine, una personalità supercontrollatrice mal tollera il controllo esercitato dall’esterno, e quindi è più facile che abbia delle ricadute per la sua spasmodica necessità di riacquisire quello che percepisce come il proprio controllo. […]”
(mia traduzione)
Il che ricalca perfettamente la mia esperienza personale. Il gruppo delle supercontrollatrici mi calza a pennello, in quanto a personalità (e, non a caso, il mio disturbo alimentare è AN-R). Tralasciando il mio primo ricovero, coatto perchè ero minorenne e quindi totalmente improduttivo, durante gli altri 4 ricoveri sono riuscita ad avere buoni risultati nell’immediato, riuscendo a seguire senza particolare fatica od ansia lo schema alimentare che mi veniva somministrato, e riuscendo a limitare le mie manie di controllo su tutto. Ma questi progressi si esaurivano rapidamente dopo la dimissione. È per questo che ho avuto una montagna di ricadute. Percepivo il controllo su tutto come talmente necessario che riuscire a ridurlo è stata un’impresa che mi ha richiesto un sacco di tempo e di fatica, e su cui comunque sto ancora lavorando.
Ma io credo che la nostra personalità non sia frutto del destino. Scegliere un’Università che mi piaceva e trovare un lavoro che ho fin da subito adorato, sebbene non abbia arrestato le ricadute, mi è stato comunque estremamente d’aiuto per smorzare certi sintomi. Grazie alla psicoterapia, inoltre, sto cercando di lavorare sulla mia personalità, e credo che questa possa essere una cosa utile a chiunque abbia un DCA: cercare di lavorare su se stesse, per cambiare quegli aspetti di noi che perpetrano il disturbo alimentare. Okay, ho sempre una spiccata tendenza a voler controllare le cose, e probabilmente questo tratto di personalità mi accompagnerà sempre, ma ci sto lavorando su per fare in modo che non sia questo controllo a finire per controllarmi la vita.
“Sottotipo 1: con restrizioni (restricting type). Nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o clisteri)
Sottotipo 2: con abbuffate/condotte di eliminazione (binge eating/purging type). Nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o clisteri).”
Per abbreviare, il sottotipo 1 viene indicato come AN-R (Anorexia Nervosa – Restricting) e il sottotipo 2 come AN-BP (Anorexia Nervosa – Binge/Purging) – dato che gli psichiatri sembrano amare gli acronimi tanto quanto amano chiedervi del vostro rapporto con la vostra mamma. Da un punto di vista comportamentale, questa sottoclassificazione pare scontata. Ma in realtà lo è meno di quanto sembri.
Nuove ricerche, infatti, stanno mostrando che questi 2 sottotipi comportamentali non sono il miglior modo per distinguere tra le varie tipologie di anoressia. Difatti un numero sempre maggiore di psicoterapeuti stanno facendo notare come le differenze caratteriali, di personalità, tra le persone affette da anoressia siano ad oggi più significative rispetto alla dicotomia AN-R e AN-BP, come è stato notato in uno studio condotto da Wildes et, al nel 2011.
Alcuni studi longitudinali hanno dimostrato infatti che ci sono delle differenze tra AN-R e AN-BP sia riguardo all’efficacia delle varie tecniche terapeutiche, sia riguardo al tempo necessario per fare passi avanti sulla strada del ricovero, sia rispetto alla frequenza delle ricadute, sia in merito alla mortalità. Inoltre è stato osservato come una certa percentuale di soggetti AN-R, tenda a sviluppare dopo un lasso di tempo più o meno lungo AN-BP, mentre la restante percentuale rimane fissa sull’AN-R.
Volendo riassumere lo studio di cui vi parlavo: i ricercatori hanno studiato i profili di personalità di numerose persone affette da DCA, ed utilizzando queste differenti caratteristiche caratteriali, hanno diviso le persone affette da anoressia e da bulimia in 3 principali gruppi.
Tratti di personalità nei 3 gruppi:
• Supercontrollatrici (termine originario: Overcontrolled): Le supercontrollatrici estendono la loro necessità di controllo ben al di là del meno cibo, cercando di riuscire virtualmente a controllare ogni qualsiasi ambito della loro vita. Tendono ad essere rigide, affidabili, ottime leader, ma non hanno in realtà idea di cosa vorrebbero veramente per se stesse e dalla loro vita.
• Sottocontrollatrici (termine originario: Undercontrolled – perdonate le pessime traduzioni, ma non credo esistano parole equivalenti in italiano): Le sottocontrollatrici hanno frequenti perdite di controllo che riguardano non solo l’ambito alimentare. Le persone appartenenti a questo gruppo sono spesso impulsive, emotive, molto sensibili, fortemente empatiche e dotate di una brillante intelligenza, ma tendono a soffocare la propria rabbia nei confronti degli altri rivolgendola su se stesse.
• Perfezioniste (termine originario: Perfectionistic): Al di là dell’ovvio perfezionismo connesso al nome stesso della categoria, le appartenenti al gruppo delle perfezioniste sono persone molto precise, corrette, puntuali, propositive, gentili ed educate, ma con una certa tendenza alla depressione.
(Suddivisione tratta da Westen & Harnden-Fischer, 2011)
In questo studio iniziale lo scopo non era semplicemente quello di valutare le differenze di personalità nei DCA, ma anche quello di capire come questi tratti caratteriali potessero influenzare e quindi predire l’efficacia del trattamento. Credo che non vi sorprenderà il sapere che le persone che miglioravano più rapidamente dopo l’inizio di psicoterapia + riabilitazione nutrizionale erano le perfezioniste, seguite dalle supercontrollatrici, ed infine le sottocontrollatrici. In ogni caso, questo è semplicemente un esempio, e lo studio in questione peraltro era uno studio retrospettivo.
Viceversa, i ricercatori erano interessati ad uno studio prospettivo, per cercare di capire come questi tratti caratteriali influenzassero il percorso di ricovero, e come si modificassero nel corso dello stesso.
Alcune settimane fa, dei ricercatori hanno pubblicato il loro studio su “Behaviour Research and Therapy”. Questo studio si è basato su 116 donne affette da anoressia (alcune con AN-R, altre con AN-BP) che seguivano una psicoterapia e una riabilitazione nutrizionale di tipo ambulatoriale, per valutare la relazione tra la loro personalità e i sintomi clinici presentati (Lavender et al., 2013) Per prima cosa, i ricercatori hanno somministrato a queste donne una batteria di test di personalità e di questionari sui DCA. Dopo 2 settimane di terapia, hanno chiesto a queste donne come si sentissero in quel momento, e quali fossero stati gli eventuali cambiamenti nei comportamenti tipici del loro DCA, in 6 diversi momenti del giorno. Le partecipanti allo studio, in base alla loro personalità, erano state divise in supercontrollatrici (14,7%), sottocontrollatrici (47,4%) e perfezioniste (37,9%).
Le componenti dei 3 sottogruppi di personalità non differivano in termini di età, B.M.I., epoca della diagnosi di DCA. Le persone affette da AN-BP non differivano neanche per numero delle abbuffate, induzione del vomito, iperattività fisica giornaliera. Non sorprendentemente, le ragazze appartenenti al gruppo delle perfezioniste avevano quasi tutte comorbidità quali disturbi d’ansia, DOC o depressione, le persone con AN-BP appartenevano quasi tutte al gruppo delle sottocontrollatrici, le persone con AN-R quasi tutte al gruppo delle supercontrollatrici.
Gli autori hanno concluso:
“[…] Questi risultati suggeriscono che possa essere utile sottosuddividere le persone con un DCA ina base alla loro personalità per poter tipizzare il trattamento, e che le differenze di personalità possono rappresentare una valida strategia di classificazione delle persone affette da disturbi alimentari.”
(mia traduzione)
In soldoni: la propria personalità, il proprio carattere, ha molto a che fare con il modo in cui una persona si comporta, ben più dell’attuale sottotipizzazione diagnostica basata esclusivamente sui sintomi. D’altro canto, la tipologia di personalità non permette di distinguere i vari pattern di DCA in maniera tanto schematica da permettere una diagnosi secondo i dettami del DSM. L’importanza di questa suddivisione basata sulla personalità sta nel fatto che varia la risposta ai diversi approcci terapeutici, e quindi è possibile scegliere delle terapie più mirate sulla base del carattere del singolo.
Fortunatamente, questa ricerca è stata ripetuta su 154 ragazze ricoverate in una clinica per DCA (lo studio di Wildes cui avevo accennato). In questo caso i ricercatori hanno valutato tramite opportuni test la personalità delle ragazze al momento dell’ammissione in clinica. L’età media delle partecipanti allo studio era di 25 anni, e l’età media della durata di malattia era di 8 anni.
Anche in questo caso, i ricercatori hanno suddiviso le pazienti nei 3 gruppi di personalità: supercontrollatrici (20,8%), sottocontrollatrici (42,9%) e perfezioniste (36,4%). Di nuovo, anche in questo caso le partecipanti allo studio erano simili tra loro per età, B.M.I., anni di durata della malattia, ad indicare che i tratti della personalità non sono predittivi rispetto alla severità o alla durata di un DCA.
Tuttavia, i 3 gruppi hanno avuto, dopo il ricovero, risultati significativamente differenti. Le perfezioniste sono quelle che se la sono cavata meglio, le sottocontrollatrici quelle che hanno avuto i risultati peggiori: esito sfavorevole alla dimissione, dimissione contro il parere medico, più frequenti ricadute durante i successivi 3 mesi di follow-up. Nella fattispecie, il gruppo delle sottocontrollatrici aveva una probabilità di esito sfavorevole della terapia 3,56 volte maggiore rispetto alle supercontrollatrici, e addirittura 11,23 volte maggiore rispetto alle perfezioniste.
Quando i ricercatori hanno invece analizzato i risultati basandosi sulla suddivisione proposta dal DSM tra persone AN-R e persone AN-BP, è risultato soltanto che al momento della dimissione le ragazze con AN-BP avevano raggiunto risultati peggiori rispetto a quelle con AN-R, ma non c’erano differenze al termine dei 3 mesi di follow-up. Non proprio la stessa cosa, no?!
Dunque, cosa significa tutto questo per noi che abbiamo un DCA?
Per prima cosa, c’è da considerare che questa suddivisione in 3 gruppi è basata su cluster di personalità. Sebbene alcune persone abbiano tratti caratteriali che le fanno rientrare perfettamente in uno di questi 3 sottogruppi, altre possono avere tratti di personalità comuni a 2 o addirittura a tutti e 3 i sottogruppi. I ricercatori hanno diviso le ragazze sulla base di quale gruppo rispecchiasse maggiormente il loro carattere, ma ovviamente non c’era un’aderenza assolutamente perfetta. Un altro aspetto da considerare è che i questionari schematizzano la personalità di una persona, ma non la rappresentano in toto, e soprattutto fotografano la personalità di una ragazza nel preciso momento in cui essa si sottopone al test. Non tengono conto del fatto che la personalità di quella ragazza possa essere stata ampiamente modificata dal DCA. Sebbene certamente alcuni aspetti basilari del nostro carattere rimangano invariati per tutta la nostra vita, ci sono tratti caratteriali che sono più malleabili, per cui non solo cambiano con l’arrivo del DCA, ma cambiano anche in funzione della nostra crescita e delle nostre esperienze di vita.
Inoltre, c’è da considerare anche il fatto che la risposta immediata ad un ricovero in clinica non è direttamente proporzionale all’entità della remissione dall’anoressia che il singolo può conseguire nel corso della propria vita. Infatti Wildes scrive:
“[…] una possibile spiegazione è che quei fattori che permettono di predire, inizialmente, la risposta alla terapia, differiscono da quelli associate ai risultati a lungo termine. Per esempio, una personalità supercontrollatrice consente di tollerare meglio l’ambiente della clinica rispetto ad una sottocontrollatrice, che avrà più difficoltà a far fronte ai propri impulsi. Tuttavia, nel lungo termine, una personalità supercontrollatrice mal tollera il controllo esercitato dall’esterno, e quindi è più facile che abbia delle ricadute per la sua spasmodica necessità di riacquisire quello che percepisce come il proprio controllo. […]”
(mia traduzione)
Il che ricalca perfettamente la mia esperienza personale. Il gruppo delle supercontrollatrici mi calza a pennello, in quanto a personalità (e, non a caso, il mio disturbo alimentare è AN-R). Tralasciando il mio primo ricovero, coatto perchè ero minorenne e quindi totalmente improduttivo, durante gli altri 4 ricoveri sono riuscita ad avere buoni risultati nell’immediato, riuscendo a seguire senza particolare fatica od ansia lo schema alimentare che mi veniva somministrato, e riuscendo a limitare le mie manie di controllo su tutto. Ma questi progressi si esaurivano rapidamente dopo la dimissione. È per questo che ho avuto una montagna di ricadute. Percepivo il controllo su tutto come talmente necessario che riuscire a ridurlo è stata un’impresa che mi ha richiesto un sacco di tempo e di fatica, e su cui comunque sto ancora lavorando.
Ma io credo che la nostra personalità non sia frutto del destino. Scegliere un’Università che mi piaceva e trovare un lavoro che ho fin da subito adorato, sebbene non abbia arrestato le ricadute, mi è stato comunque estremamente d’aiuto per smorzare certi sintomi. Grazie alla psicoterapia, inoltre, sto cercando di lavorare sulla mia personalità, e credo che questa possa essere una cosa utile a chiunque abbia un DCA: cercare di lavorare su se stesse, per cambiare quegli aspetti di noi che perpetrano il disturbo alimentare. Okay, ho sempre una spiccata tendenza a voler controllare le cose, e probabilmente questo tratto di personalità mi accompagnerà sempre, ma ci sto lavorando su per fare in modo che non sia questo controllo a finire per controllarmi la vita.
venerdì 21 giugno 2013
Le cose buone (NON) arrivano per chi sa aspettare: I veri danni delle lunghe liste d'attesa
Chiedere aiuto quando si ha un DCA, è sempre un qualcosa di estremamente difficile per chiunque si trovi in questa situazione. Le motivazioni per cui è difficile possono essere molteplici, e variabili da persona a persona. Per alcune rivelare il proprio DCA può suscitare sentimenti d’intensa vergona. Per altre chiedere aiuto è umiliante. Per altre ancora c’è la difficoltà di abbandonare una strategia di coping che, per quanto patologica, è comunque assolutamente funzionale. E così via. Per non parlare delle difficoltà che s’incontrano nel parlare del proprio DCA a degli psicoterapeutici che potrebbero non essere in sintonia con la nostra personalità, o scarsamente provvisti d’empatia.
Comunque, in genere, quando proprio non se ne può veramente più del disturbo alimentare, quando stiamo veramente male e ci rendiamo conto che non abbiamo più niente da perdere, ci si decide a rivolgersi alla ASL/USL richiedendo di essere prese in carico e seguite per il nostro DCA. Cosa succede? Succede che nella maggior parte dei casi si riesce ad avere un appuntamento, ma le liste d’attesa sono spaventosamente lunghe. È l’altra faccia della medaglia dell’avere una sanità pubblica: la cosa estremamente positiva è che chiunque, a prescindere dal proprio status economico, può accedere alle cure. La cosa negativa è che questo crea liste d’attesa veramente lunghissime. La cosa è naturalmente variabile da regione a regione: qui dove vivo io le cose vanno relativamente bene, ma parlando con altre ragazze che hanno un DCA e che hanno chiesto aiuto in regioni differenti da quella in cui abito io, mi sono sentita dire che anche solo per avere un primo appuntamento c’è da aspettare 3 – 4 mesi.
In quale magico mondo una lista d’attesa di 4 mesi può essere considerate accettabile? (E non mi riferisco solo ai DCA, ma a tutte le malattie, comprese quelle più letali.)
Se una ragazza sottopeso causa anoressia si rivolge alla propria ASL/USL, e le viene detto che prima di avere un appuntamento dovrà attendere 4 mesi, il messaggio subliminale che passa è: non sei abbastanza malata. Non hai bisogno di essere visitata con urgenza. Non meriti medici che ti seguano. Non sei abbastanza importante da essere aiutata. Smettila di essere così infantile. Ripigliati.
Questo è il motivo per cui molte ragazze che soffrono d’anoressia/bulimia vanno incontro a problemi di salute anche gravi (e, purtroppo, in alcuni casi letali) mentre sono in lista d’attesa. Tuttavia, la maggior parte delle ragazze riesce in qualche modo a farcela e a rimanere relativamente stabile fino a che non arriva il giorno dell’appuntamento. Che cosa succede poi?
Alcuni ricercatori si sono posti questa domanda e hanno provato a capire in che modo una lunga attesa possa influenzare la successiva risposta al trattamento da parte di una malata di DCA. I risultati cui sono giunti paiono tutt’altro che incoraggianti.
Uno studio a tal proposito è stato pubblicato lo scorso anno su “Behaviour Research and Therapy”, ed i ricercatori hanno valutato i fattori che hanno portato le pazienti affette da un DCA ad abbandonare la terapia ambulatoriale. Alcuni di questi fattori sono strettamente individuali, ma uno dei più importanti predittori di abbandono della terapia è rappresentato proprio dalla lunghezza della lista d’attesa prima di avere un appuntamento (Carter et al., 2012).
Esaminiamo quindi un po’ i dati, e vediamo cosa hanno trovato questi ricercatori. Per prima cosa, la definizione di “abbandono”.
“L’ “abbandono” della terapia viene comunemente definito come una cessazione non consensuale della terapia da parte della paziente, o dovuto all’incapacità della paziente di accettare gli obiettivi del trattamento stesso (per esempio, raggiungere un B.M.I. pari a 18, o cessare il vomito autoindotto).”
(mia traduzione)
Il mancato compimento fino alla fine del percorso terapeutico è un qualcosa di molto serio: la statistica dice che dal 30 al 70% delle pazienti con un DCA non completano il loro percorso terapeutico. Piuttosto che considerare queste pazienti come non complianti, a me questo sembra un chiaro segnale sia della forza dell’anoressia, sia dell’ansia estrema prodotta dall’idea di abbandonare sia i comportamenti sia il pattern mentale tipico del DCA.
I ricercatori, per studiare quali fossero i fattori che allontanavano precocemente le ragazze affette da DCA dalla terapia, hanno valutato 189 pazienti che erano seguite in regime ambulatoriale tra il 2005 e il 2010. Le pazienti in questione avevano un’età compresa tra i 16 e i 53 anni (per lo più, comunque, erano intorno ai 26 anni), e solo 4 di queste (2,1%) erano uomini. Di queste pazienti, il 18% era affetta da anoressia, il 40,2% da bulimia, e il 41,8% da DCAnas. Di ciascuna paziente sono stati valutati molteplici parametri: il peso prima dell’esordio del DCA, il peso che avevano al momento dello studio, la durata del DCA, la presenza di comorbidità (autolesionismo, DOC, disturbo bipolare, disturbo borderline, disturbo d’ansia, depressione, etc…) e così via, nonché alcune informazioni demografiche di base.
I ricercatori hanno anche valutato quanto tempo queste persone fossero state in lista d’attesa prima di accedere al loro primo appuntamento. (Il trattamento in questione consisteva nella terapia cognitive-comportamentale, 20 sedute per le persone affette da bulimia/DCAnas, e 40 – 50 sedute per le persone affette da anoressia.)
Di tutte le pazienti che avevano iniziato il trattamento, il 55% l’ha portato a termine, mentre il 45% no. È una percentuale di abbandono altissima. Le pazienti che hanno abbandonato, l’hanno fatto per lo più dopo una dozzina di sedute. Non ci sono grosse differenze nei tassi d’abbandono della terapia in persone affette da diversi tipi di DCA.
Se non è dunque la tipologia di DCA che influisce sul tasso d’abbandono della terapia, cos’altro lo fa?
Queste le risposte dei ricercatori:
• Peso corporeo. I maggiori tassi d’abbandono della terapia sono stati riscontrati nelle pazienti che avevano un minore peso corporeo.
• Comorbidità. La concomitante presenza di altre patologie psichiatriche oltre al DCA (soprattutto i disturbi d’ansia) ha favorito l’abbandono della terapia.
• Evitamento. Le pazienti che presentavano un atteggiamento di forte evitamento nei confronti delle emozioni negative, e una minore resistenza allo stress indotto dal percorso terapeutico, abbandonavano più facilmente la terpia. E, indovinate un po’…
• Lunghezza della lista d’attesa. Tanto più le pazienti avevano aspettato il trattamento, tanto più era lunga la lista d’attesa, tanto maggiore era poi l’abbandono della terapia. Nella fattispecie, il maggiore tasso d’abbandono della terapia è stato riscontrato nelle ragazze che avevano passato più di 3 mesi in lista d’attesa.
L’importanza dell’aver individuato questi 4 punti è che, tra tutti, la lunghezza della lista d’attesa è quello (teoricamente) più facilmente modificabile. Se una paziente si rivolge all’ASL/USL solo quando il suo peso è enormemente basso, non ci si può far nulla. Ed è difficile anche agire su fattori come la comorbidità o l’evitamento, sebbene lavorare su questi fronti potrebbe rendere una paziente meggiormente capace di portare a termine la terapia. Ma questi sono fattori strettamente individuali.
Viceversa, una lista d’attesa è un fattore esterno alle pazienti stesse, un fattore che dipende dall’efficienza e dalla disponibilità del sistema sanitario nazionale, e sul quale dunque è possibile agire concretamente. Una lista d’attesa pazzescamente lunga non ha ripercussioni negative solo a breve termine (la paziente potrebbe peggiorare drasticamente o addirittura morire durante l’attesa), ma anche a lungo termine, poiché la tendenza alla cronicizzazione dei DCA è un significativo predittore della possibilità che ha una persona di non riuscire ad essere aderente alla terapia, e dunque di non riuscire ad avere una remissione. Il problema è quindi duplice.
Gli autori dello studio, infatti, concludono:
“[…] Nelle persone affette da un disturbo alimentare, la motivazione all’intraprendere un percorso terapeutico è universalmente riconosciuta come un fattore critico nell’aderenza e nella riuscita del trattamento. Nell’esatto momento in cui una persona decide di chiedere aiuto per la sua anoressia/bulimia, la sua motivazione è al massimo livello possibile. Tuttavia, detta motivazione tende ad affievolirsi col tempo se non viene rapidamente ed efficacemente sostenuta. Pertanto, una lunga lista d’attesa rappresenta senz’altro uno dei fattori che favorisce l’abbandono terapeutico, prima e dopo aver iniziato un trattamento. E’ di fondamentale importanza dunque, per il sistema sanitario nazionale, avere ben chiare quali siano le conseguenze dell’avere lunghe liste d’attesa, e di come ciò favorisca l’abbandono terapeutico, e la proliferazione dei disturbi alimentari nei singoli individui.”
(mia traduzione)
Comunque, in genere, quando proprio non se ne può veramente più del disturbo alimentare, quando stiamo veramente male e ci rendiamo conto che non abbiamo più niente da perdere, ci si decide a rivolgersi alla ASL/USL richiedendo di essere prese in carico e seguite per il nostro DCA. Cosa succede? Succede che nella maggior parte dei casi si riesce ad avere un appuntamento, ma le liste d’attesa sono spaventosamente lunghe. È l’altra faccia della medaglia dell’avere una sanità pubblica: la cosa estremamente positiva è che chiunque, a prescindere dal proprio status economico, può accedere alle cure. La cosa negativa è che questo crea liste d’attesa veramente lunghissime. La cosa è naturalmente variabile da regione a regione: qui dove vivo io le cose vanno relativamente bene, ma parlando con altre ragazze che hanno un DCA e che hanno chiesto aiuto in regioni differenti da quella in cui abito io, mi sono sentita dire che anche solo per avere un primo appuntamento c’è da aspettare 3 – 4 mesi.
In quale magico mondo una lista d’attesa di 4 mesi può essere considerate accettabile? (E non mi riferisco solo ai DCA, ma a tutte le malattie, comprese quelle più letali.)
Se una ragazza sottopeso causa anoressia si rivolge alla propria ASL/USL, e le viene detto che prima di avere un appuntamento dovrà attendere 4 mesi, il messaggio subliminale che passa è: non sei abbastanza malata. Non hai bisogno di essere visitata con urgenza. Non meriti medici che ti seguano. Non sei abbastanza importante da essere aiutata. Smettila di essere così infantile. Ripigliati.
Questo è il motivo per cui molte ragazze che soffrono d’anoressia/bulimia vanno incontro a problemi di salute anche gravi (e, purtroppo, in alcuni casi letali) mentre sono in lista d’attesa. Tuttavia, la maggior parte delle ragazze riesce in qualche modo a farcela e a rimanere relativamente stabile fino a che non arriva il giorno dell’appuntamento. Che cosa succede poi?
Alcuni ricercatori si sono posti questa domanda e hanno provato a capire in che modo una lunga attesa possa influenzare la successiva risposta al trattamento da parte di una malata di DCA. I risultati cui sono giunti paiono tutt’altro che incoraggianti.
Uno studio a tal proposito è stato pubblicato lo scorso anno su “Behaviour Research and Therapy”, ed i ricercatori hanno valutato i fattori che hanno portato le pazienti affette da un DCA ad abbandonare la terapia ambulatoriale. Alcuni di questi fattori sono strettamente individuali, ma uno dei più importanti predittori di abbandono della terapia è rappresentato proprio dalla lunghezza della lista d’attesa prima di avere un appuntamento (Carter et al., 2012).
Esaminiamo quindi un po’ i dati, e vediamo cosa hanno trovato questi ricercatori. Per prima cosa, la definizione di “abbandono”.
“L’ “abbandono” della terapia viene comunemente definito come una cessazione non consensuale della terapia da parte della paziente, o dovuto all’incapacità della paziente di accettare gli obiettivi del trattamento stesso (per esempio, raggiungere un B.M.I. pari a 18, o cessare il vomito autoindotto).”
(mia traduzione)
Il mancato compimento fino alla fine del percorso terapeutico è un qualcosa di molto serio: la statistica dice che dal 30 al 70% delle pazienti con un DCA non completano il loro percorso terapeutico. Piuttosto che considerare queste pazienti come non complianti, a me questo sembra un chiaro segnale sia della forza dell’anoressia, sia dell’ansia estrema prodotta dall’idea di abbandonare sia i comportamenti sia il pattern mentale tipico del DCA.
I ricercatori, per studiare quali fossero i fattori che allontanavano precocemente le ragazze affette da DCA dalla terapia, hanno valutato 189 pazienti che erano seguite in regime ambulatoriale tra il 2005 e il 2010. Le pazienti in questione avevano un’età compresa tra i 16 e i 53 anni (per lo più, comunque, erano intorno ai 26 anni), e solo 4 di queste (2,1%) erano uomini. Di queste pazienti, il 18% era affetta da anoressia, il 40,2% da bulimia, e il 41,8% da DCAnas. Di ciascuna paziente sono stati valutati molteplici parametri: il peso prima dell’esordio del DCA, il peso che avevano al momento dello studio, la durata del DCA, la presenza di comorbidità (autolesionismo, DOC, disturbo bipolare, disturbo borderline, disturbo d’ansia, depressione, etc…) e così via, nonché alcune informazioni demografiche di base.
I ricercatori hanno anche valutato quanto tempo queste persone fossero state in lista d’attesa prima di accedere al loro primo appuntamento. (Il trattamento in questione consisteva nella terapia cognitive-comportamentale, 20 sedute per le persone affette da bulimia/DCAnas, e 40 – 50 sedute per le persone affette da anoressia.)
Di tutte le pazienti che avevano iniziato il trattamento, il 55% l’ha portato a termine, mentre il 45% no. È una percentuale di abbandono altissima. Le pazienti che hanno abbandonato, l’hanno fatto per lo più dopo una dozzina di sedute. Non ci sono grosse differenze nei tassi d’abbandono della terapia in persone affette da diversi tipi di DCA.
Se non è dunque la tipologia di DCA che influisce sul tasso d’abbandono della terapia, cos’altro lo fa?
Queste le risposte dei ricercatori:
• Peso corporeo. I maggiori tassi d’abbandono della terapia sono stati riscontrati nelle pazienti che avevano un minore peso corporeo.
• Comorbidità. La concomitante presenza di altre patologie psichiatriche oltre al DCA (soprattutto i disturbi d’ansia) ha favorito l’abbandono della terapia.
• Evitamento. Le pazienti che presentavano un atteggiamento di forte evitamento nei confronti delle emozioni negative, e una minore resistenza allo stress indotto dal percorso terapeutico, abbandonavano più facilmente la terpia. E, indovinate un po’…
• Lunghezza della lista d’attesa. Tanto più le pazienti avevano aspettato il trattamento, tanto più era lunga la lista d’attesa, tanto maggiore era poi l’abbandono della terapia. Nella fattispecie, il maggiore tasso d’abbandono della terapia è stato riscontrato nelle ragazze che avevano passato più di 3 mesi in lista d’attesa.
L’importanza dell’aver individuato questi 4 punti è che, tra tutti, la lunghezza della lista d’attesa è quello (teoricamente) più facilmente modificabile. Se una paziente si rivolge all’ASL/USL solo quando il suo peso è enormemente basso, non ci si può far nulla. Ed è difficile anche agire su fattori come la comorbidità o l’evitamento, sebbene lavorare su questi fronti potrebbe rendere una paziente meggiormente capace di portare a termine la terapia. Ma questi sono fattori strettamente individuali.
Viceversa, una lista d’attesa è un fattore esterno alle pazienti stesse, un fattore che dipende dall’efficienza e dalla disponibilità del sistema sanitario nazionale, e sul quale dunque è possibile agire concretamente. Una lista d’attesa pazzescamente lunga non ha ripercussioni negative solo a breve termine (la paziente potrebbe peggiorare drasticamente o addirittura morire durante l’attesa), ma anche a lungo termine, poiché la tendenza alla cronicizzazione dei DCA è un significativo predittore della possibilità che ha una persona di non riuscire ad essere aderente alla terapia, e dunque di non riuscire ad avere una remissione. Il problema è quindi duplice.
Gli autori dello studio, infatti, concludono:
“[…] Nelle persone affette da un disturbo alimentare, la motivazione all’intraprendere un percorso terapeutico è universalmente riconosciuta come un fattore critico nell’aderenza e nella riuscita del trattamento. Nell’esatto momento in cui una persona decide di chiedere aiuto per la sua anoressia/bulimia, la sua motivazione è al massimo livello possibile. Tuttavia, detta motivazione tende ad affievolirsi col tempo se non viene rapidamente ed efficacemente sostenuta. Pertanto, una lunga lista d’attesa rappresenta senz’altro uno dei fattori che favorisce l’abbandono terapeutico, prima e dopo aver iniziato un trattamento. E’ di fondamentale importanza dunque, per il sistema sanitario nazionale, avere ben chiare quali siano le conseguenze dell’avere lunghe liste d’attesa, e di come ciò favorisca l’abbandono terapeutico, e la proliferazione dei disturbi alimentari nei singoli individui.”
(mia traduzione)
mercoledì 2 febbraio 2011
Scegliere uno psicoterapeuta
Noi tutte siamo persone diverse perciò, necessariamente, nel momento in cui ci si trova ad affrontare un percorso di ricovero, si ha bisogno di strategie differenti: ciò che può essere funzionale per qualcuna, infatti, può non esserlo per altre.
Tuttavia, ritengo che una buona psicoterapia sia un passo d’importanza fondamentale per combattere contro l’anoressia. Il fatto è che la bontà di una psicoterapia dipende inevitabilmente dallo psicoterapeuta che ci si trova di fronte: ognuna di noi ha bisogno di uno psicoterapeuta diverso che sia quello “giusto per se stessa”.
Perciò, come fare a trovare uno psicoterapeuta che possa essere effettivamente in grado di sostenerci nel nostro percorso di ricovero? Come capire se la persona di cui abbiamo il recapito e alla quale vogliamo telefonare, o la persona con cui si è appena iniziato un trattamento, potrebbe essere davvero quella giusta per noi, anziché una perdita di tempo e di soldi?
Voglio provare a dare qualche suggerimento…
1 – Chiedete informazioni sullo psicoterapeuta a persone che vi hanno avuto a che fare, persone che conoscete e di cui vi fidate. Potete chiedere informazioni al vostro medico di base. A qualche vostra amica che vi ha già fatto psicoterapia. A una persona che è stata in trattamento per DCA da quello psicoterapeuta. A un qualche collega di quello psicoterapeuta. Cercate di saperne di più: così già avrete un idea del tipo di persona con cui avrete a che fare, dei metodi che usa, dell’approccio che ha al DCA, e così via.
2 – Non badate alle “chiacchiere di corridoio”. Le opinioni sono opinioni, e non tutti vedono le stesse cose in uno stesso psicoterapeuta. Ciò che qualcuna può trovare rassicurante, qualcun’altra può ritenerlo terrorizzante. È importante, quando ricevete info sul terapeuta, separare i dati di fatto dalle opinioni personali. L’utilizzo da parte del terapeuta di un modello cognitivo-comportamentale è un dato di fatto. Il fatto che una persona dica che quel terapeuta è un emerito incompetente è un’opinione.
3 – La gentilezza non è la cosa più importante. Certo, credo che chiunque preferirebbe uno psicoterapeuta gentile piuttosto che uno che sbraita e fa la predica ogni volta che si ha una piccola ricaduta. E, certo, ci sono momenti in cui è proprio la gentilezza quella che aiuta ad intraprendere un determinato percorso di ricovero. Ma ci sono anche altri momenti, soprattutto quando siamo in una ricaduta di quelle pesanti, in cui la fermezza e la decisione devono avere la precedenza sulla dolcezza. Percorrere la strada del ricovero è un lavoro sporco e duro, e per andare avanti a volte aiuta più una spinta di una carezza.
4 – Scoprite quale modalità di trattamento lo psicoterapeuta utilizza. Io non sono granché esperta al riguardo, però so che esistono molti modelli su cui si può impostare una psicoterapia: il modello cognitivo-comportamentale, quello costruttivista, quello transazionale, e così via. Tutti i modelli sono molto diversi tra loro, e ognuna di noi, spesso, risponde particolarmente bene ad uno di essi. Perciò, ecco il vostro compito per casa: ricercate info sui vari modelli di psicoterapia, cercate di capire quale vi potrebbe essere più utile per come siete fatte caratterialmente, e cercate uno psicoterapeuta che possa impostare quel modello di terapia.
5 – Chiedetegli la sua opinione a proposito dell’origine di un DCA. Ogni volta che mi sono trovata di fronte a una psicoterapeuta, questa è sempre stata la primissima domanda che le ho rivolto. È la mia “domanda di screening”. Se di fronte alla domanda “Da cosa sorge l’anoressia?” sento che mi rispondono: “il rapporto con i genitori soprattutto durante l’infanzia” o “la società moderna, che propone modelli sbagliati” scappo via di corsa. Una risposta così, secondo me, è sinonimo del fatto che quello psicoterapeuta non ha affatto esperienza in campo di DCA, e non credo sia una buona idea lavorare un qualcuno che di anoressia ne sa meno di me, seppur da esterno. Ora, questo è solo un esempio, ovviamente, ma secondo me ci sono delle domande-chiave da porre a un terapeuta per capire di che pasta è fatto, e se può essere la persona giusta per noi. Trovo sia importante rivolgergli queste domande durante la prima seduta, di modo che non abbia imparato a conoscerci e, quindi, non dia la risposta che vogliamo sentirci dare anziché ciò che pensa lui veramente. (Una cosa del genere sarebbe peraltro ampiamente disonesta – ma anche uno psicoterapeuta è un essere umano...)
6 – Farsi direzionare da persone competenti. Se non avete la benché minima idea di dove trovare uno psicoterapeuta, rivolgetevi al personale di centri specializzati in disturbi alimentari. Altrimenti correrete il rischio di essere indirizzate su psicoterapeuti che, per quanto in gamba, non sono specializzati nel trattamento dell’anoressia/bulimia, e quindi possono non essere in grado di darvi l’aiuto specifico di cui avete bisogno.
7 – Fate domande ipotetiche. No, non del tipo: “Se una farfalla sbattesse le ali a Pechino, ci sarebbe un tornado a New York?”, ma qualcosa come: “Se i miei familiari ti contattassero per chiederti di questa psicoterapia, cosa diresti loro?”, o anche: “Se avessi bisogno di un diverso tipo di supporto, cosa faresti?”, oppure: “Se dovessi peggiorare od avere una ricaduta grave, come ti comporteresti?”. Penso sia positivo conoscere la risposta a certe domande prima di andare incontro al fatto concreto, in modo da avere un’idea di come lo psicoterapeuta possa aiutare ad affrontare certe situazioni difficili.
8 – Non lasciate che una mela marcia rovini la raccolta. Inutile negarlo: i "cattivi" psicoterapeuti esistono. O, quanto meno, esistono gli psicoterapeuti che adottano strategie incompatibili al nostro modo di essere e che, quindi, non ci sono utili nel percorso di ricovero. Bene, se vi trovate di fronte ad una psicoterapia che non fa per voi, mollatela. Ma mettetevi poi subito alla ricerca di un nuovo psicoterapeuta! Quel terapeuta che vi ha fatto più male che bene, era solo UNO. Ce ne sono TANTI al mondo. Il fatto che abbiate trovato una mela marcia non significa assolutamente che tutto il raccolto è da buttare: significa solo che una delle mele era marcita. Dovete solo buttare quella mela – o quelle mele, se sono più di una – e non scoraggiarvi mai nel continuare la vostra raccolta.
C’è qualcosa che avete trovato utile da fare, nella ricerca di uno psicoterapeuta? Se vi va, scrivetelo nei commenti qua sotto!
Tuttavia, ritengo che una buona psicoterapia sia un passo d’importanza fondamentale per combattere contro l’anoressia. Il fatto è che la bontà di una psicoterapia dipende inevitabilmente dallo psicoterapeuta che ci si trova di fronte: ognuna di noi ha bisogno di uno psicoterapeuta diverso che sia quello “giusto per se stessa”.
Perciò, come fare a trovare uno psicoterapeuta che possa essere effettivamente in grado di sostenerci nel nostro percorso di ricovero? Come capire se la persona di cui abbiamo il recapito e alla quale vogliamo telefonare, o la persona con cui si è appena iniziato un trattamento, potrebbe essere davvero quella giusta per noi, anziché una perdita di tempo e di soldi?
Voglio provare a dare qualche suggerimento…
1 – Chiedete informazioni sullo psicoterapeuta a persone che vi hanno avuto a che fare, persone che conoscete e di cui vi fidate. Potete chiedere informazioni al vostro medico di base. A qualche vostra amica che vi ha già fatto psicoterapia. A una persona che è stata in trattamento per DCA da quello psicoterapeuta. A un qualche collega di quello psicoterapeuta. Cercate di saperne di più: così già avrete un idea del tipo di persona con cui avrete a che fare, dei metodi che usa, dell’approccio che ha al DCA, e così via.
2 – Non badate alle “chiacchiere di corridoio”. Le opinioni sono opinioni, e non tutti vedono le stesse cose in uno stesso psicoterapeuta. Ciò che qualcuna può trovare rassicurante, qualcun’altra può ritenerlo terrorizzante. È importante, quando ricevete info sul terapeuta, separare i dati di fatto dalle opinioni personali. L’utilizzo da parte del terapeuta di un modello cognitivo-comportamentale è un dato di fatto. Il fatto che una persona dica che quel terapeuta è un emerito incompetente è un’opinione.
3 – La gentilezza non è la cosa più importante. Certo, credo che chiunque preferirebbe uno psicoterapeuta gentile piuttosto che uno che sbraita e fa la predica ogni volta che si ha una piccola ricaduta. E, certo, ci sono momenti in cui è proprio la gentilezza quella che aiuta ad intraprendere un determinato percorso di ricovero. Ma ci sono anche altri momenti, soprattutto quando siamo in una ricaduta di quelle pesanti, in cui la fermezza e la decisione devono avere la precedenza sulla dolcezza. Percorrere la strada del ricovero è un lavoro sporco e duro, e per andare avanti a volte aiuta più una spinta di una carezza.
4 – Scoprite quale modalità di trattamento lo psicoterapeuta utilizza. Io non sono granché esperta al riguardo, però so che esistono molti modelli su cui si può impostare una psicoterapia: il modello cognitivo-comportamentale, quello costruttivista, quello transazionale, e così via. Tutti i modelli sono molto diversi tra loro, e ognuna di noi, spesso, risponde particolarmente bene ad uno di essi. Perciò, ecco il vostro compito per casa: ricercate info sui vari modelli di psicoterapia, cercate di capire quale vi potrebbe essere più utile per come siete fatte caratterialmente, e cercate uno psicoterapeuta che possa impostare quel modello di terapia.
5 – Chiedetegli la sua opinione a proposito dell’origine di un DCA. Ogni volta che mi sono trovata di fronte a una psicoterapeuta, questa è sempre stata la primissima domanda che le ho rivolto. È la mia “domanda di screening”. Se di fronte alla domanda “Da cosa sorge l’anoressia?” sento che mi rispondono: “il rapporto con i genitori soprattutto durante l’infanzia” o “la società moderna, che propone modelli sbagliati” scappo via di corsa. Una risposta così, secondo me, è sinonimo del fatto che quello psicoterapeuta non ha affatto esperienza in campo di DCA, e non credo sia una buona idea lavorare un qualcuno che di anoressia ne sa meno di me, seppur da esterno. Ora, questo è solo un esempio, ovviamente, ma secondo me ci sono delle domande-chiave da porre a un terapeuta per capire di che pasta è fatto, e se può essere la persona giusta per noi. Trovo sia importante rivolgergli queste domande durante la prima seduta, di modo che non abbia imparato a conoscerci e, quindi, non dia la risposta che vogliamo sentirci dare anziché ciò che pensa lui veramente. (Una cosa del genere sarebbe peraltro ampiamente disonesta – ma anche uno psicoterapeuta è un essere umano...)
6 – Farsi direzionare da persone competenti. Se non avete la benché minima idea di dove trovare uno psicoterapeuta, rivolgetevi al personale di centri specializzati in disturbi alimentari. Altrimenti correrete il rischio di essere indirizzate su psicoterapeuti che, per quanto in gamba, non sono specializzati nel trattamento dell’anoressia/bulimia, e quindi possono non essere in grado di darvi l’aiuto specifico di cui avete bisogno.
7 – Fate domande ipotetiche. No, non del tipo: “Se una farfalla sbattesse le ali a Pechino, ci sarebbe un tornado a New York?”, ma qualcosa come: “Se i miei familiari ti contattassero per chiederti di questa psicoterapia, cosa diresti loro?”, o anche: “Se avessi bisogno di un diverso tipo di supporto, cosa faresti?”, oppure: “Se dovessi peggiorare od avere una ricaduta grave, come ti comporteresti?”. Penso sia positivo conoscere la risposta a certe domande prima di andare incontro al fatto concreto, in modo da avere un’idea di come lo psicoterapeuta possa aiutare ad affrontare certe situazioni difficili.
8 – Non lasciate che una mela marcia rovini la raccolta. Inutile negarlo: i "cattivi" psicoterapeuti esistono. O, quanto meno, esistono gli psicoterapeuti che adottano strategie incompatibili al nostro modo di essere e che, quindi, non ci sono utili nel percorso di ricovero. Bene, se vi trovate di fronte ad una psicoterapia che non fa per voi, mollatela. Ma mettetevi poi subito alla ricerca di un nuovo psicoterapeuta! Quel terapeuta che vi ha fatto più male che bene, era solo UNO. Ce ne sono TANTI al mondo. Il fatto che abbiate trovato una mela marcia non significa assolutamente che tutto il raccolto è da buttare: significa solo che una delle mele era marcita. Dovete solo buttare quella mela – o quelle mele, se sono più di una – e non scoraggiarvi mai nel continuare la vostra raccolta.
C’è qualcosa che avete trovato utile da fare, nella ricerca di uno psicoterapeuta? Se vi va, scrivetelo nei commenti qua sotto!
venerdì 26 settembre 2008
Un passo dopo l'altro
Ogni mattina, quando mi sveglio, mi chiedo come sia possibile che io sia arrivata dove mi trovo adesso. E poi penso a tutta la fatica che ho fatto e che ancora sto facendo, a tutte le battaglie che ho combattuto e al terreno su cui sto ancora lottando, e cerco di non scoraggiarmi pensando che a poco a poco le cose possono cambiare e che sono solo io l’artefice che ho la vita tra le mie mani: sarà come me la costruirò. La luce non riempie ancora la mia vita, ma sicuramente non tengo più gli occhi chiusi. Diciamo che sono in penombra. È un modo per cominciare.
Tutte le battaglie che ho combattuto sono servite per rendermi più forte. Può sembrare una frase fatta, eppure mai come adesso mi accorgo che è assolutamente vera. E per ogni goccia di forza che ho guadagnato, ho gettato le fondamenta su cui costruire la mia salute, la mia felicità… la mia vita.
La cosa più difficile davvero è aprire gli occhi. Smetterla di vedere soltanto quello che si vuole vedere ed iniziare ad osservare invece in maniera oggettiva. Riconoscere i nostri veri problemi e non nascondercisi dietro, usandoli come scudo, ma affrontandoli. Essere oneste con noi stesse su quello che siamo e su quello che vorremo essere.
Certo, a questo punto voi potrete dirmi: “Bene, e allora io voglio veramente essere magra, o più magra, o più carina, etc…”… ma ricordatevi di una cosa: voi desiderate questo solo perché siete convinte che ciò vi renderà felici. Ma in realtà non lo farà. O meglio, lo farà per un tempo ben breve… rendendo un inferno tutto il resto della vostra esistenza.
E, soprattutto, se desiderate una cosa del genere, significa che vi state concentrando sul vostro corpo, ma non sulle vere voi stesse, sulle persone che siete realmente: il vostro carattere… la vostra anima… la vostra mente… comunque vogliate chiamarlo… la vostra vera essenza. Oh, certo, magari riuscirete davvero a diventare magre come desiderate, ma forse scoprirete che non è abbastanza, che non vi fa sentire come pensavate, che vi trovate sul filo di un rasoio, che è una conquista effimera. Sì, dimagrirete, ma nel farlo perderete voi stesse. O, forse, non vi troverete mai.
Volete davvero vivere il resto della vostra vita correndo dietro ad un’utopia? Un’utopia è un qualcosa che, per sua definizione, non si può mantenere tale in pianta stabile… e io l’ho capito con tutto il dolore di questo mondo.
Perciò cercate di capire quello che volete veramente, cercando dentro di voi… e portate fuori la vostra vera essenza…
E, ve lo prometto, sarete tutte BELLISSIME.
Tutte le battaglie che ho combattuto sono servite per rendermi più forte. Può sembrare una frase fatta, eppure mai come adesso mi accorgo che è assolutamente vera. E per ogni goccia di forza che ho guadagnato, ho gettato le fondamenta su cui costruire la mia salute, la mia felicità… la mia vita.
La cosa più difficile davvero è aprire gli occhi. Smetterla di vedere soltanto quello che si vuole vedere ed iniziare ad osservare invece in maniera oggettiva. Riconoscere i nostri veri problemi e non nascondercisi dietro, usandoli come scudo, ma affrontandoli. Essere oneste con noi stesse su quello che siamo e su quello che vorremo essere.
Certo, a questo punto voi potrete dirmi: “Bene, e allora io voglio veramente essere magra, o più magra, o più carina, etc…”… ma ricordatevi di una cosa: voi desiderate questo solo perché siete convinte che ciò vi renderà felici. Ma in realtà non lo farà. O meglio, lo farà per un tempo ben breve… rendendo un inferno tutto il resto della vostra esistenza.
E, soprattutto, se desiderate una cosa del genere, significa che vi state concentrando sul vostro corpo, ma non sulle vere voi stesse, sulle persone che siete realmente: il vostro carattere… la vostra anima… la vostra mente… comunque vogliate chiamarlo… la vostra vera essenza. Oh, certo, magari riuscirete davvero a diventare magre come desiderate, ma forse scoprirete che non è abbastanza, che non vi fa sentire come pensavate, che vi trovate sul filo di un rasoio, che è una conquista effimera. Sì, dimagrirete, ma nel farlo perderete voi stesse. O, forse, non vi troverete mai.
Volete davvero vivere il resto della vostra vita correndo dietro ad un’utopia? Un’utopia è un qualcosa che, per sua definizione, non si può mantenere tale in pianta stabile… e io l’ho capito con tutto il dolore di questo mondo.
Perciò cercate di capire quello che volete veramente, cercando dentro di voi… e portate fuori la vostra vera essenza…
E, ve lo prometto, sarete tutte BELLISSIME.
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