Il difficile è fare le cose semplici: La complessità dell'anoressia

Chi legge il mio blog da un bel po' di tempo saprà che non ho mai scritto un post in cui elenco le cause, la natura, le esperienze e le terapie dei DCA, poichè in effetti non ho alcuna certezza a tal proposito. Tuttavia, se c'è una cosa di cui sono assolutamente sicura a proposito dei DCA è che sono delle malattie terribilmente complesse e multisfaccettate senza soluzioni univoche che possano andar bene per tutte. Per cui, ho molto apprezzato questo studio scientifico scritto da Michael Strober e Craig Johnson, che mira ad esplorare la complessità dei DCA e del loro trattamento terapeutico.

Per scrivere l'articolo sono stati utilizzati case report, letteratura, e l'esperienza clinica degli autori stessi, al fine di rispondere al alcune delle controversie che circondano l'anoressia ed il suo trattamento terapeutico. Di tutte le controversie esistenti su questo DCA, si sono focalizzati su 2 in particolare.

1 - Cause genetiche/biologiche (Malattie mentali su base biologica) dell'anoressia? 
2 - Terapia familiare come migliore forma di trattamento per le pazienti adolescenti? 

Nell'analizzare questi 2 punti, gli autori hanno posto una fondamentale premessa: concentrarsi sulle singole spiegazioni e soluzioni terapeutiche per l'anoressia, oscura la complessità di questa patologia, e di conseguenza tutto il processo e tutte le possibili soluzioni terapeutiche necessarie per trattarla in maniera efficace. Di questa complessità occorre tenere conto, perchè è fondamentale per capire che l'approccio terapeutico più adatto varia da persona a persona. Dopo aver contestualizzato ed approfondito le tematiche trattate, Stober e Johnson concludono l'articolo suggerendo dei punti di riferimento per il trattamento terapeutico dell'anoressia.  

Controversie come catalizzatori di conversazione

Lungi dal suggerire che le controversie che emergono in merito ai DCA in generale e all'anoressia in particolare debbano essere evitate, gli autori sottolineano che i punti di disaccordo e le discussioni in merito all'eziologia e al trattamento di queste patologie sono servite a mettere in luce aree su cui indagare per imparare qualcosa di nuovo su queste patologie.

Soprattutto, gli autori sottolineano che non sono necessariamente in disaccordo con la recente focalizzazione sugli eventuali aspetti genetici/biologici dei DCA e con la psicoterapia familiare, dicono semplicemente che è necessario ampliare le vedute riducendo l'importanza di questi 2 punti, per lasciare spazio anche ad altro.

Come forse molte di voi sapranno, ultimamente sono stati avviati diversi studi che cercano di correlare la comparsa dell'anoressia all'azione di fattori genetici/biologici. Io non dico che questo sia sbagliato, però mi sembra estremamente limitativo: trattare l'anoressia da un punto di vista gene-centrico mi sembra possa portare, al di là di tutto, alla conclusione che una volta che si è recuperato il peso perso, la psicoterapia è inutile perchè tanto è un problema di DNA.

Inoltre, poichè è noto il fatto che la psicoterapia funziona meglio quando si recupera peso, alcuni psicoterapeuti sono dell'idea che non sia opportuno iniziare il lavoro psicologico, fino a che il peso perso non è stato recuperato. Viceversa, gli autori di quest'articolo (ed io li quoto in pieno) sostengono che per fare psicoterapia non c'è bisogno di aspettare il recupero ponderale.  

Reificazione della genetica

Mentre nella maggior parte dei trials clinici si fa riferimento a dei gold standard presenti in ogni campo cientifico, la rilevanza dei trials randomizzati controllati e degli studi genetici può risultare, come gli autori suggeriscono, in una “reificazione” dei risultati di questi studi. Anche se vi possono essere forti evidenze a favore di un determinato tipo di trattamento, ciò non significa che quel trattamento vada bene sempre, comunque e per tutte le persone affette da anoressia. Come Strober e Johnson fanno notare, rimangono comunque numerose questioni aperte, compresa quella del perchè uno stesso trattamento terapeutico non è ugualmente efficace su tutte le persone, e perchè non sempre la pratica clinica si basa sulle evidenze scientifiche.  

Cause genetiche/biologiche rivistate

Come gli autori suggeriscono, non c'è una specifica evidenza che vi sia un'ereditarietà diretta per l'anoressia. Io non sono certo una genetista nè una neurobiologa, ma effettivamente non riesco a vedere una grande connessione tra malattie genetiche ed anoressia. La maggior incidenza di casi all'interno di una stessa famiglia, la imputo a cause comportamentali piuttosto che genetiche.

Gli autori dello studio danno pertanto dei suggerimenti su come la genetica potrebbe essere, ma solo trasversalmente, implicata nello sviluppo dell'anoressia:

• I geni e l'ambiente che ci circonda sono correlati, tuttavia nessuno di essi singolarmente è in grado di spiegare nè di causare un DCA
• Persone con una predisposizione all'anoressia possono essere esposte a particolari circostanze di vita e determinano l'espressione di quelle caratteristiche alle quali sono predisposte
• La genetica e l'ambiente che ci circonda possono incidere contemporaneamente o separatamente in diversi momenti della vita di un individuo
• I circuiti neuronali si plasmano e si adattano sulla base dell'ambiente che circonda il soggetto
• Lo stress può essere catalizzatore di variazioni neurochimiche che modulano cambiamenti di diverse aree cerebrali e condizionano il comportamento
• Uno stress ambientale porta ad iper-sensibilità delle aree cerebrali implicate nella generazione della paura, d'altro canto queste stesse strutture possono essere riportate alla norma agendo sull'ambiente stesso
• Il carattere e l'ambiente in cui un individuo vive influenzano significativamente il suo comportamento

La discussione degli autori in merito all'interazione tra geni ed ambiente è dettagliata e intrigante; e mi è piaciuto il fatto che fattori ambientali sia positivi che negativi siano stati indicati come possibili concause dell'anoressia, poichè troppo spesso ci si concentra solo sui fattori ambientali negativi, e si tende a tralasciare l'effetto di quelli positivi.

In breve, Strober e Johnson argomentano il fatto che i medici (e le persone più in generale) debbano prendere in considerazione come minimo 3 fattori diversi per cercare di comprendere l'anoressia:

• Fattori biologici
• Fattori ambientali
• Personalità e contesto vitale dell'individuo

Senza riuscire a comprendere questi 3 fattori, è veramente difficile trovare un trattamento efficace per l'anoressia. Come illustrano anche i casi clinici studiati in questo articolo “i sintomi delle malattie psichiche non esistono in un vuoto impersonale”, e far riferimento solo a spiegazioni genetico-biologiche è insufficiente a fornire soluzioni che possano essere valide per chi soffre e per i familiari.  

Esperienza, competenza e complessità

Un altro elemento centrale di questo articolo è la focalizzazione sull'importanza di una corretta istruzione teorico-pratica per i medici che avranno a che fare con queste patologie così complesse. Gli autori si lanciano in una disquisizione sulle strategie implicate nella determinazione dell'approccio terapeutico più appropriato per la singola persona affetta da anoressia. Sottolineano come i medici debbano diventare più consapevoli delle loro pecche nel comprendere e nel trattare l'anoressia, tanto quanto la scienza li sottende.

Le stesse pazienti ed i loro familiari devono essere informati (presumibilmente dal team terapeutico) della multifattorialità della patogenesi dell'anoressia: questo è un suggerimento che ho particolarmente apprezzato, perchè mi sembra che troppo spesso i genitori si auto-accusino della genesi dell'anoressia nelle loro figlie, quando magari il loro ruolo è più o meno marginale, e la loro comprensione sull'anoressia molto parziale.

Comprendere che l'anoressia è una malattia a patogenesi multifattoriale non significa che in tutti i casi la famiglia c'entri meno di meno zero nella comparsa di questa patologia, ma significa che il suo ruolo non è così centrale come per molto tempo varie teorie psicologiche hanno detto fosse, e che dunque è necessario concentrare maggiormente il lavoro psicoterapeutico sul singolo individuo, che non sulla sua famiglia.  

Stabilire punti di riferimento

Ovviamente, data la grande complessità dell'anoressia, non è facile determinare dei punti di riferimento durante il corso del trattamento terapeutico.

Gli autori dell'articolo pertanto sottolineano una serie di punti da prendere in considerazione:

• Sintomi lievi che persistono nonostante tentativi terapeutici non devono essere ignorati o sottovalutati.
• La salute fisica e quella mentale sono strettamente correlate: la lucidità di una ragazza affetta da anoressia, e dunque la possibilità di trarre giovamento dalla psicoterapia, aumenta in maniera direttamente proporzionale al recupero del peso perso.
• Una singola strategia terapeutica applicata su un vasto numero di pazienti dà generalmente risultati insoddisfacenti, poichè ogni singola persona risponde bene ad uno specifico tipo di terapia.
• L'inesperienza stessa degli psicoterapeuti, o i preconcetti che essi stessi hanno sull'anoressia possono avere effetti estremamente negativi sul percorso di ricovero di una paziente.
• Più a lungo l'anoressia persiste, peggiore è il suo impatto sulla salute psicofisica delle pazienti.

Mentre dei punti di riferimento possono essere utili in termini di decidere se una ragazza debba essere ricoverata in clinica o meno, e su quale tipologia di percorso terapeutico seguire, senza un team medico che abbia adeguata esperienza nel campo dei DCA e che sia in grado di comprendere quali complessi processi si giocano nell'anoressia, difficilmente un percorso di ricovero risulterà utile.

Con la constatazione che i loro suggerimenti per i punti di riferimento sono una linea di massima piuttosto che soluzioni empiriche, gli autori propongono diversi scenari e punti di riferimento. Questi punti di riferimento sono per lo più centrati sul tipo di DCA, e variano sulla base dell'età e del decorso della patologia.

Non voglio annoiarvi ulteriormente mettendomi ad illustrare singolarmente i vari punti di riferimento: se siete interessate, vi raccomando caldamente di leggere l'articolo per intero.

Implicazioni

A mio avviso, quest'articolo fa un lavoro eccellente nell'illustrare la complessità dell'anoressia. I suggerimenti dati da Strober e Johnson sottolineano quanto sia importante essere a conoscenza di questa complessità, e quanto sia altrettanto fondamentale essere ben informati, e ben coordinati nel trattamento di un DCA.

Inoltre gli autori fanno anche notare come il trattamento più adatto per un DCA non sia generalizzabile, ma variabile da persona a persona, e come in momenti differenti del percorso della strada del ricovero si possa aver bisogno anche di strategie terapeutiche diverse. Inoltre, gli autori fanno notare come non tutti i medici siano ugualmente competenti nel trattare i DCA e quanto sia importante pertanto non arrendersi se si incappa in psicoterapeuti non propriamente centrati, ma continuare a cercare fino a che non si trovano persone realmente competenti ed in grado di darci una mano concretamente.

Infine, gli autori a mio parere fanno un ottimo lavoro anche nel sottolineare le incredibili battaglie che giorno dopo giorno si trova ad affrontare chi ha un DCA, ed anche i familiari. Mi piace molto vedere come questi 2 autori si prendano a cuore la tematica dell'anoressia nella sua totale complessità, e come il loro sguardo sia rivolto ad ampio raggio alle pazienti, alle famiglie, e ai terapeuti, perché è solo coordinando l'azione e lavorando come una squadra che si ottengono i risultati migliori.

Quando i medici fanno peggio che meglio

Se avete un DCA, vi sarà capitato quasi sicuramente di avere a che fare con psicoterapeuti con cui vi siete trovate male, o di aver cessato di seguire una psicoterapia in conseguenza del comportamento che determinati psicoterapeuti hanno tenuto nei vostri confronti.

Anch'io ci sono passata, molteplici volte: giusto per fare un esempio, quando ho terminato il mio quarto ricovero in una clinica specializzata per il trattamento dei DCA, la psicoterapeuta che mi aveva seguito durante i mesi di ricovero si era rifiutata di continuare a seguirmi come esterna, perchè secondo lei ero pronta per andare avanti da sola (probabilmente perchè avevo un elevato livello di consapevolezza della malattia, e forti capacità di autocontrollo ed autoimposizione). Ma io mi sentivo tutt'altro che pronta, e dunque mi ero cercata un'altra psicoterapeuta, che fortunatamente aveva compreso che l'anoressia era un problema per me ancora molto presente, sebbene non rientrassi più strettamente nei criteri diagnostici del DSM per questa patologia. (Okay, poi successivamente ho mollato anche questa psicoterapeuta... così come molte altre psicoterapeute successive... ma questa è un'altra storia.)

Atteggiamenti come quello tenuto dalla psicologa della clinica, ad ogni modo, urtano le pazienti. Le urtano un sacco. 

Da qui mi sono posta una domanda: ma cosa pensano gli psicoterapeuti quando si relazionano ad una persona che ha un DCA? Per rispondere a questa domanda ho trovato ciò che hanno pubblicato Thompson-Brenner e i suoi colleghi, che consiste in una review di tutti gli studi pubblicati a proposito di come il personale sanitario reagisce quando si relaziona con persone che hanno un DCA. Sono stati trovati 20 di questi studi, condotti tra il 1984 e il 2010. Il sommario della loro analisi rivela:

“Le reazioni negative del personale sanitario nei confronti di chi ha un DCA, riflettono tipicamente frustrazione, sfiducia, mancanza di competenze e preoccupazione. I medici inesperti sono quelli che più frequentemente hanno un comportamento negativo nei confronti di chi ha un DCA piuttosto che nei confronti di altri pazienti. Viceversa, i medici che lavorano da molti anni nel campo dei DCA non vanno incontro ad altrettante reazioni negative nei confronti delle pazienti con un DCA. I tirocinanti spesso affermano di sentirti scarsamente competenti nel trattare persone affette da DCA. […] La maggior parte di questi medici sostiene che le reazioni negative di chi ha un DCA nei loro confronti siano dovute ad una mancanza di miglioramenti, ad una personalità patologica, e a pregiudizi che queste pazienti hanno nei confronti della stigmatizzazione, delle convinzioni, dell'inesperienza, del sesso del medico stesso.”
(mia traduzione) 

Questo è un rapido sunto di ciò che Thompson-Brenner e suoi colleghi hanno estrapolato:

Flash su studi condotti su personale sanitario e tirocinanti hanno rivelato: 
• I medici che lavorano da meno di un anno e i tirocinanti hanno un comportamento peggiore nei confronti delle pazienti che hanno l'anoressia piuttosto che nei confronti delle pazienti che hanno problemi di binge.
• Tirocinanti e studenti di Medicina e di Sc ienze Infermieristiche considerano le pazienti affette da DCA molto più responsabili della propria patologia rispetto ai pazienti affetti da schizofrenia.
• Il 31% dei terapeuti (psichiatri, psicologi, psicoterapeuti) preferiscono NON seguire persone che hanno un DCA.
• I sentimenti più comuni che i terapeuti provano nei confronti delle pazienti con DCA comprendono rabbia, incomprensione e frustrazione.
• Gli infermieri che lavorano a stretto contatto con persone malate di DCA riferiscono che le loro impressioni nei confronti di queste ragazze sono tanto più negative quanto più a lungo vi si relazionano.

Gli specialisti e gli psicoterapeuti che lavorano nel campo dei DCA da molti anni hanno feedback migliori: 
• I medici appartenenti a questa categoria non provano lo stesso grado di sentimenti negativi nei confronti delle pazienti con DCA, rispetto a quello provato dalle altre categorie di sanitari.
• Una buona alleanza medico-paziente si riscontra nel lavoro di molti specialisti.
• I sentimenti più comuni che questi terapeuti provano nei confronti delle pazienti con DCA comprendono: frustrazione, preoccupazione, noia.
• Le principali difficoltà riportate dagli specialisti nel lavorare con pazienti affette da DCA: scarsa prontezza al cambiamento resistenza al cambiamento, natura controversa della patologia, chiusura.

Ricerche condotte su medici e operatori sanitari che non lavorano specificatamente nel campo dei DCA rilevano: 
• I medici spesso si sentono scarsamente competenti e non sufficientemente in confidenza con la malattia da interagire con persone che ce l'hanno.
• Uno studio condotto nel 1990 rivela che il 54% dei medici generici si sente incompetente nel trattare con persone che hanno un DCA.
• Molti medici e operatori sanitari si dichiarano interessati a saperne di più sui DCA.  

Perchè i medici reagiscono in un certo modo di fronte a chi ha un DCA? 
Thompson-Brenner e i suoi colleghi hanno cercato di identificate fattori predittivi le reazioni negative dei medici di fronte a pazienti affette da DCA.

“Le reazioni dei medici alle pazienti con DCA variano in funzione di: come essi percepiscono la risposta delle pazienti al loro trattamento; quanto ritengono che le pazienti siano personalmente responsabili dell'insorgenza della propria malattia; l'entità dell'esperienza che hanno nel campo dei DCA; il loro sesso (i medici uomini si relazionano peggio alle ragazze che hanno un DCA rispetto ai medici donne); le caratteristiche di personalità delle pazienti stesse (le reazioni erano peggiori con le pazienti con disordini di personalità dell'asse II).” 
(mia traduzione) 

Cosa molto importante (e questo io ritengo sia vero per ogni qualsiasi patologia, mentale o fisica che sia):

“I medici che hanno una visione stereotipata, da manuale, dei DCA, e che sono convinti della veridicità di alcuni dei luoghi comuni che circolano sui DCA, sono quelli nei confronti dei quali le pazienti abbandonano più rapidamente il trattamento. Viceversa, i medici che non si fanno confondere dai cliché ma interpretano la malattia sulla base di ciò che gli viene portato dalle pazienti sono quelli con cui le pazienti stabiliscono relazioni terapeutiche più durature, e conseguono risultati migliori nell'allontanarsi dal DCA stesso. […] Dunque l'atteggiamento, le competenze, e il portare o meno luoghi comuni sono fattori che condizionano significativamente la qualità della psicoterapia con le pazienti affette da DCA.” 
(mia trduzione) 

Leggendo questa review, c'è da tenere conto del fatto che gli studi riportati fanno riferimento a ricerche condotte in un lasso di tempo di circa 3 decadi, e che in tutto questo tempo molto è (fortunatamente) cambiato nella comprensione collettiva della natura dei DCA, e su come trattarli. Quanto degli studi condotti in passato è vero a tutt'oggi? Io non saprei dirlo – sarebbe necessario condurre nuovi studi.

In alcuni studi si scoprono cose veramente deprimenti, come questa:

“I dati ci indicano che abbastanza comunemente i medici stigmatizzano i DCA, e si basano su molti luoghi comuni quando si relazionano con pazienti affette da queste patologie. Quando, nel 1992, è stato chiesto ad un campione di medici di prendere in considerazione l'origine della psicopatologia in pazienti affette da anoressia, schizofrenia e disturbo bipolare, molti hanno affermato di ritenere le pazienti malate di anoressia maggiormente responsabili della propria malattia rispetto alle pazienti con schizofrenia o con disturbo bipolare. Inoltre, questo studio ha dimostrato che quest'idea dei medici rimaneva invariata nonostante l'aumento degli anni d'esercizio della loro professione.” 
(mia traduzione) 

Cosa possiamo fare di fronte ad una cosa del genere? 
Penso sia palese che tutti gli operatori sanitari – medici, infermieri, terapeuti, dietisti, nutrizionisti, etc... - trarrebbero beneficio dal relazionarsi più frequentemente con persone che hanno un DCA. L'esperienza di acquisisce con la pratica, mi sembra che questo non faccia una piega. Le prime esperienze lavorative, nella fattispecie, penso siano un evento critico per enfatizzare realmente l'importanza di prendere sul serio le malattie mentali, e i DCA nella fattispecie. Secondo me, il modo migliore per ottenere questo consiste nell'educare gli studenti alla conoscenza della reale eziologia dei DCA (sebbene queste patologie siano multifattoriali, e le cause possano variare da persona a persona), su quali siano le modalità terapeutiche disponibili e quando sia meglio applicarle e su quali tipologie di persone, sul perchè le pazienti si comportano nel modo in cui si comportano, e su come interagire con le pazienti in maniera tale da validare il modo in cui si sentono, facendo in modo che il terapeuta diventi un alleato e non un nemico. Magari facendoli parlare con persone che hanno avuto un DCA ma che stanno attraversando un periodo di remissione. Per quella che è stata la mia esperienza quando sono stata una studentessa universitaria, di DCA si è parlato pochissimo, ed in maniera del tutto “da manuale”. E l'ho trovato buffo, a suo modo, perchè ci sono malattie rarissime (per esempio alcune malattie genetiche) che vengono trattate molto nello specifico, mentre i DCA che hanno una prevalenza di gran lunga superiore vengono abbastanza tralasciati.

Tra l'altro, la mia opinione personale è che la maggior parte dell'educazione ai DCA dovrebbe essere condotta durante i primi 2 anni di Università, e non durante un'ipotetica scuola di specializzazione. Perchè? Perchè l'imprinting si prende durante i primi anni di studio. Quando si arriva ad un'ipotetica scuola si specializzazione, la forma mentis è già consolidata, ed è difficile modificarla. È molto più facile insegnare una cosa da zero che non ri-insegnarla quando si è già presa un'impostazione. Per cui, tutto quello che viene appreso fin dall'inizio della carriera universitaria impatterà sulla qualità delle interazioni medico-paziente. In secondo luogo, i DCA sono patologie che comportano conseguenze deleterie tanto a livello psicologico quanto a livello fisico, e talora queste ultime sono anche piuttosto gravi: dalle erosioni dentali, ai numerosi problemi gastroenterologici e cardiaci, all'amenorrea con conseguente osteoporosi e possibile infertilità. Ed è importante che I medici vengano formati tenendo conto di questo, perchè se una ragazza con un DCA viene resa oggetto di pregiudizi, preconcetti e luoghi comuni, e dunque non trattata adeguatamente, le conseguenze, anche sul piano prettamente fisico, possono essere veramente deleterie.

Tutto quello che ho appena scritto, naturalmente, non vuole essere un'accusa nei confronti dei medici o della psicoterapia, anzi: io sono dell'assoluta convinzione (anche sulla base della mia personale esperienza) che la psicoterapia sia di fondamentale importanza per riuscire a combattere adeguatamente contro l'anoressia. E, pertanto, sollecito vivamente chiunque mi legga a farsi seguire da degli specialisti, se già non lo sta facendo. Quello che ho scritto è semplicemente per dire che, purtroppo, non tutti i medici sono uguali: ci sono alcuni psicoterapeuti che non sono granchè competenti in materia di DCA, e che dunque rischiano di fare peggio che meglio (e ne so qualcosa personalmente, ho avuto a che fare con gente così, purtroppo...). Però, a fronte di questi, ci sono anche terapeuti veramente in gamba e che sono seriamente in grado di dare una mano. Ergo, se avete avuto delle esperienze psicoterapeutiche negative, non mollate la presa: mandate a quel paese il terapeuta che non vi è stato di alcun aiuto, e continuate a cercare altre persone che invece possono veramente darvi una mano. Magari incoccerete psicoterapeuti non in grado di aiutarvi millemila volte, ma ogni volta che vi darete un'opportunità di cercare ancora... avrete almeno una possibilità che quella volta sia la volta buona. Se invece vi arrendete... sicuramente avete già perso in partenza. E non scoraggiatevi: il fatto che ci siano delle “mele marce”, non implica automaticamente in nessun modo che non esistano “mele buone”. Ce ne sono eccome, ma bisogna avere la pazienza di cercarle rovistando in ogni angolo.

E voi, che esperienze psicoterapeutiche avete vissuto? Siete incappate in psicoterapeuti in gamba od incapaci? Cosa pensate si potrebbe fare per migliorare la situazione? Se vi va, scrivetemelo nei commenti!

Anoressia e metabolismo (II)

Dato che mi è stato richiesto sempre più frequentemente anche tramite e-mail, soprattutto in seguito al post che ho scritto a Giugno 2013, oggi ritorno a parlare del metabolismo, e delle influenze che i disturbi alimentari hanno su di esso.

Premettendo il solito disclaimer: 

1) Non sono una dietista né una dietologa. Non studio Dietistica all’università, e non ho frequentato alcun corso specialistico in Scienze della Nutrizione Umana. Sono laureata in Medicina, attualmente lavoro come medico di 118 (contratto a tempo determinato... sigh...), e le mie conoscenze in merito all’alimentazione e al metabolismo derivano dall’esame di Nutrizione, che ho sostenuto nel contesto del corso integrato di Fisiologia. 

2) Questo blog, per quanto ne so basandomi sulle e-mail che ricevo, è letto anche da ragazze di 12 – 13 anni. Quello che scriverò in questo post vuol essere perciò fruibile anche per coloro che non hanno particolari competenze. Ergo, cercherò di esprimermi in maniera non troppo complicata, ed inevitabilmente dovrò ricorrere a delle semplificazioni. Chiedo scusa in anticipo a tutti i professionisti del settore sanitario che leggeranno questo post, che inevitabilmente presenterà delle imprecisioni e delle facilonerie; d’altronde l’obiettivo non è quello di scrivere un trattato medico, ma un qualcosa che possa essere letto e compreso anche da chi ha fatto tutt’altro genere di studi. 

3) Quello che scriverò in questo post ha carattere assolutamente GENERALE. Nessuna mi lasci commenti chiedendomi consigli sul suo caso specifico, perché NON sono una professionista del settore, quindi NON sono in grado di darvene. L’unico consiglio che do vivamente a tutte quante è quello di lasciar perdere i fai-da-te o i consigli chiesti a chi non se ne intende veramente, e rivolgersi invece appunto ad una figura professionale competente che possa aiutarvi ad impostare un piano alimentare personalizzato, perché credo che questo sia un elemento fondamentale per combattere contro l’anoressia. 

E dunque, torniamo a parlare di metabolismo.

Il principale consumo di energia per il nostro corpo deriva dal metabolismo basale, ovvero il bruciare quelle calorie che servono per mantenere attive, in una situazione di riposo completo, le funzioni vitali (battito cardiaco, respirazione, funzionamento cerebrale, etc…) che necessitano di energia per continuare a svolgersi. Il metabolismo basale rappresenta circa i due terzi del fabbisogno calorico quotidiano. Le altre “spese energetiche” quotidiane derivano dall’attività fisica (intendendo col termine “attività fisica” ogni qualsiasi tipo di movimento) e dai processi digestivi stessi.

Dato questo preambolo, voi penserete che la restrizione alimentare si basa sul presupposto che, riducendo le entrate di cibo e quindi di energia, il corpo preleverà quelle che gli servono per sopravvivere dalle riserve depositate, ovvero dal tessuto adiposo. Ebbene, vi stupirà sapere che le cose non funzionano affatto in maniera così semplice e lineare. E ora vi spiego il perché.

Dire che il metabolismo basale è velocizzato o rallentato, significa che cambia la velocità con cui l’organismo brucia le calorie introdotte con il cibo. La velocità del metabolismo, anche in chi non ha un DCA, varia in funzione del sesso, dello stile di vita, della tipologia di alimentazione, nonché dell’età: il metabolismo è infatti molto elevato durante l’infanzia, e si abbassa poi di circa il 2,5% in ogni decennio di vita. (Questo è il motivo per cui, al contrario di quello che molti ciarlatani affermano, è impossibile mantenere sempre il peso dei 20 anni).

Il metabolismo si abbassa a bestia quando si riduce l’assunzione di cibo, proprio come accade nel caso della restrizione alimentare dell’anoressia, e questo abbassamento comincia ad evidenziarsi già dopo le prime 48 ore dall’inizio della restrizione alimentare. Questo succede perché, nel momento in cui si riduce l’introito calorico quotidiano, il corpo risponde immediatamente risparmiando energia per assicurare la sopravvivenza delle sue funzioni vitali.

Inoltre, a differenza di quello che si potrebbe pensare, quando s’inizia una restrizione alimentare, il primo peso che si perde non è legato alla distruzione del tessuto adiposo, bensì alla perdita di liquidi, e alla iniziale consumazione delle proteine del tessuto muscolare.

Quando una persona restringe l’alimentazione, e quindi al suo corpo viene negata la quantità di energia necessaria, esso reagisce cercando di risparmiare il più possibile anche dai pochi cibi che ingerisce, per cui il metabolismo si abbassa progressivamente: ecco perché all’inizio della restrizione alimentare è più facile perdere peso, e poi la cosa diventa man mano sempre più difficile, anche se la restrizione prosegue. Il metabolismo infatti si riduce più velocemente ed in misura maggiore man mano che il corpo diviene più sensibilizzato alla riduzione del cibo. Ecco perché, quando dopo un lungo periodo di restrizione alimentare, una persona ricomincia a mangiare normalmente, recupera molto peso in poco tempo: perché il metabolismo è così basso che tutto viene percepito come un surplus che il corpo cerca di accaparrarsi per “farne scorta” in previsione di un ulteriore periodo di restrizione alimentare. Perciò, se state cominciato un percorso di ricovero e siete alle prese con il vostro primo “equilibrio alimentare”, non spaventatevi e non mollate se inizialmente il peso s’impenna: è perfettamente normale che ciò accada, ma non continuerete assolutamente a prendere peso all’infinito, anzi, quando il vostro metabolismo sarà ritornato ai livelli ottimali, il vostro peso si ripristinerà sul vostro set-point, e rimarrà sempre più o meno lì… purchè continuiate ad alimentarvi in maniera regolare.

Dovete però tener conto del fatto che ci vorrà un bel po’ di tempo affinché il vostro metabolismo, fiaccato dalla restrizione alimentare, ritorni a funzionare normalmente, e che al fine di arrivare a ciò, la vostra alimentazione dev’essere sempre regolare. So che all’inizio può essere ansiogeno, ma vi assicuro che la soluzione c’è, ed è quella di perseverare nel seguire il vostro “equilibrio alimentare”, e lasciare che il vostro corpo si assesti al suo set-point di peso naturale. Esiste un set-point di peso naturale per ciascuna di noi, ed è quello a cui ci si stabilizza naturalmente mangiando regolarmente con continuità.

Vorrei precisare inoltre che i cosiddetti “sgarri” dal proprio “equilibrio alimentare” non vanno assolutamente demonizzati: il metabolismo, infatti, quando ripristinato correttamente, funziona anche velocizzandosi, per cui se una persona assume più calorie di quante sarebbero necessaria per soddisfare il proprio fabbisogno calorico giornaliero, il metabolismo accelera in modo da bruciarle senza che queste incidano sul peso corporeo, perché l’obiettivo è sempre quello di mantenere il set-point (che è geneticamente determinato). Quindi, lasciate da parte quella cavolata di luogo comune che vuole che le calorie in eccesso vengano immediatamente trasformate in tessuto adiposo.

Bè, spero che questa integrazione al post che avevo scritto lo scorso Giugno 2013 possa esservi utile.
 Naturalmente, per qualsiasi chiarimento o domanda (ma NON consulenza personalizzata!!), chiedetemi pure nei commenti, o tramite e-mail (veggie.any@gmail.com).
E se c’è qualche medico/dietologo/dietista/nutrizionista che legge e vuole fare maggiori precisazioni rispetto alla mia trattazione semplicistica dell’argomento, è il benvenuto!!

Ampliare gli orizzonti: Neuroscienze VS Psicologia dei DCA

Ho letto l’abstract di un articolo pubblicato recentemente che illustra quali sono le maggiori problematiche inerenti il trattamento delle malattie mentali in generale, e dei disturbi alimentari in particolare. Quest’articolo, scritto da Jim Harris e Ashton Steele, e pubblicato su “Eating Disorders: The Journal Of Treatment And Prevention”, s’intitola provocatoriamente: “Have we lost our minds? The siren song of reductionism in Eating Disorder research and theory”.

Gli autori affermano che, nell’ultimo quinquennio, “il focus della ricerca sui DCA è stato shiftato dalla mente al cervello”. Personalmente, sono in disaccordo con quest’affermazione su 2 livelli. Innanzitutto, questa frase dà per assunto che “mente” e “cervello” siano 2 entità separate. Ma io non credo proprio che lo siano. La “mente” è semplicemente il range di funzioni consce che sono espletate dal cervello: per esempio i pensieri, le credenze, le emozioni, le intenzioni, le motivazioni ed i comportamenti. Queste sono funzioni mentali che originano nel cervello, sono eseguite dal cervello, e sono interpretate dal cervello.

Infatti, recenti sviluppi nella genetica e nelle tecniche di neuroimaging hanno permesso agli scienziati di studiare la struttura, le funzioni e i circuiti cerebrali nei minimi dettagli, cosa che non era possibile fare precedentemente. I ricercatori hanno utilizzato queste nuove tecnologie per creare e testare nuove ipotesi riguardo il funzionamento del cervello nelle persone che hanno un DCA. E si sono così accorti che, quando il DCA è pienamente in atto, nel cervello si verificano delle alterazioni funzionali; né più e né meno di quanto accade per chi ha un disturbo bipolare o la schizofrenia.

Tuttavia, mentre la ricerca genetica e di neuroimaging ha proliferato nel campo dei DCA, altrettanto è stato fatto per quel che concerne le ricerche sugli aspetti psicologici e sui trattamenti psicoterapeutici dei DCA, soprattutto per quel che riguarda la terapia cognitivo-comportamentale, e la terapia familiare. Al contrario di quanto affermano Harris e Steele, non abbiamo “lost our minds”. Abbiamo semplicemente allargato gli orizzonti e approfondito il campo d’indagine per studiare le basi neuroscientifiche delle malattie mentali come le nuove tecnologie permettono di fare.

Harris e Steele, scindendo il concetto di “mente” da quello di “cervello”, sostengono che i DCA siano malattie del “cervello”, e che quindi necessitino di cure mirate sull’anomalia neurobiologica sottostante: in parole povere, farmaci. I due ricercatori infatti concludono che c’è molto da lavorare in campo farmacologico, perché in effetti ad oggi non è stato ancora trovato alcun farmaco che riesca a garantire significativi benefici alle pazienti affette da anoressia/bulimia/binge/DCAnas.

Quest’assunto semplicistico e il suo corollario riflettono a mio avviso una sostanziale mancanza di comprensione dell’interazione tra il funzionamento del cervello e i sintomi delle patologie psichiatriche. Secondo me, infatti, gli autori sbagliano nel non riuscire a riconoscere il fatto che molti interventi psicoterapeutici sono estremamente utili (spesso e volentieri anche più di quelli farmacologici) per migliorare la qualità della vita di pazienti con patologie psichiatriche che pure possono avere una base biologica.

Giusto per fare un esempio: è ampiamente riconosciuto tanto dalla comunità scientifica quanto dagli psicologi, che l’autismo è una malattia biologico-neurologica determinata per lo più dalla mancanza di una particolare tipologia di neuroni (i cosiddetti “neuroni-specchio”). Tutt’oggi, non esiste alcun farmaco che abbia mostrato significativi miglioramenti nel trattamento dell’autismo. Il gold-standard per il trattamento dell’autismo è ad oggi l’A.B.A. (Applied Behavior Analysis), che è una sottospecie di terapia comportamentale incentrata sulla costruzione delle competenze, formazione dei genitori, e modificazione delle contingenze ambientali (chiedo venia ad eventuali psicoterapeuti che leggono per la mia semplicistica spiegazione). La maggior parte dei bambini con autismo risponde molto bene a questo tipo di terapia, e alcuni di loro possono addirittura arrivare ad integrarsi a scuola nelle classi di bambini “normali” senza che si noti la discrepanza tra chi ha l’autismo e chi non ce l’ha.

Vi dice qualcosa? Dovrebbe, visto che è esattamente ciò che accade nel mondo dei DCA. Qui i trattamenti psicologici sono molteplici, perché ognuna di noi ha il proprio carattere e quindi risponde in maniera diversa, per cui la psicoterapia necessita di essere personalizzata, però effettivamente grazie alla psicoterapia si possono fare grossi passi avanti, che ad oggi nessun farmaco in sé permette di fare.

Credo che ci siano molti preconcetti sulla psicoterapia. Per esempio, molte persone pensano che la finalità della psicoterapia sia semplicemente quella di ri-insegnare alla paziente ad alimentarsi correttamente. Non funziona assolutamente così, ma proprio per niente. La gestione degli aspetti alimentari dev’essere lasciata nelle mani di un dietista/dietologo/nutrizionista, la funzione della psicoterapia è quella di scavare nell’interiorità, di capire ed affrontare quali sono i veri problemi che si nascondono dietro il banale capro espiatorio dell’anoressia/bulimia. Certo, riprendere ad alimentarsi correttamente fa parte del percorso di ricovero, ed è importante che questo avvenga. Ma è solo una delle tante componenti della strada del ricovero.

Altro esempio: molte gente pensa che grazie alla psicoterapia la persona possa uscirne “come nuova”, completamente cambiata. Di nuovo, un falso luogo comune. L’obiettivo della psicoterapia non è assolutamente quello di cambiare il carattere di una persona, bensì di insegnarle semplicemente a smussare certi angoli, ad usare i suoi punti di forza, e a trovare nuovi armi per affrontare le situazioni difficili, mettendo così in atto strategie di coping che siano differenti da quella distruttiva del DCA.

A differenza di quella che è la credenza popolare, la psicoterapia non consiste nello sdraiarsi sul lettino davanti allo psichiatra e parlare del proprio rapporto con la madre. Questo tipo di psicoterapia che veniva praticata tipo 60 anni fa è del tutto superata, perché è stato dimostrato che non conduce ad alcun reale risultato. Viceversa, le psicoterapie odierne sono tutte basate sull’evidenza (Evidence-Based, per usare il termine tecnico): e sono psicoterapie attive, che spingono alla riflessione e all’azione e, credeteci o meno, sono funzionali.

Mi viene veramente rabbia quando sento le persone fare generalizzazioni in ambo i sensi, e dire: “La psicoterapia non funziona per malattie come i DCA”, oppure “La psicoterapia è l’unico e il miglior modo possibile per trattare i DCA”. La verità è più specifica: ci sono alcuni tipi di psicoterapia, basati sull’evidenza, che sono effettivamente utili per trattare i DCA; ma il tipo di psicoterapia da applicare che risulta funzionale varia da persona a persona, sulla base del suo carattere e del DCA che ha (non tutti i tipi di psicoterapia sono efficaci indiscriminatamente su tutte le pazienti!). Inoltre, in alcuni casi medicalmente valutati, può essere anche utile affiancare dei farmaci alla psicoterapia, principalmente laddove ci sono delle comorbidità (per esempio DCA + depressione, DCA + ansia, DCA + DOC, etc…), perché questo può agevolare il percorso in quegli specifici casi selezionati: dei farmaci non va abusato, ma neanche vanno evitati come fossero peste. Vanno usati nella maniera opportuna, e quando necessario, sotto prescrizione medica.

Dal mio punto di vista, non è sbagliato studiare i DCA anche da un punto di vista neuroscientifico. Però, occorre specificare che cosa s’intende, quando si parla di “studiare i DCA da un punto di vista neuroscientifico”.

A mio avviso, studiare i DCA da un punto di vista neuroscientifico NON significa:

• Che i DCA possono solo essere trattati con i farmaci.
• Che i fattori psicologici e le millemila concause individuali sono irrilevanti.
• Che la personalità della paziente non conta.
• Che la paziente non ci può fare niente, perché sono malattie che dipendono solo da un malfunzionamento del cervello.
• Che la psicoterapia è obsoleta.

Viceversa, studiare i DCA da un punto di vista neuroscientifico, secondo me SIGNIFICA:

• Che i DCA sono MALATTIE, nessuna differenza con tumori, diabete o schizofrenia.
• Che le pazienti scelgono, sì, un sintomo alimentare, ma non scelgono una malattia.
• Che i DCA non sono causati prettamente da dinamiche familiari o pressione sociale.
• Che la prevenzione primaria ad impostazione del tipo: “spieghiamo a tutti che le modelle sono troppo magre e non devono essere imitate”, oppure come: “devi imparare ad amare te stessa”, non serve a una pippa.
• Che una volta nel pieno del DCA, le alterazioni delle funzioni neurotrasmettitoriali sono simili per tutte, e che per correggerle occorre tornare ad alimentarsi regolarmente.
• Che avere genitori/sorelle/fratelli/parenti stretti con un DCA aumenta il rischio che anche la figlia/sorella/nipote abbia un DCA, non meramente per genetica, ma perché il cervello è un organo altamente imitativo e reiterativo.
• Che i farmaci possono essere utili, (MA NON CURATIVI!), in alcuni casi medicalmente valutati.
• Che ricominciare ad alimentarsi correttamente è necessario per eliminare alcuni sintomi dei DCA che sono proprio connessi alle alterazioni cerebrali conseguenti alla scorretta alimentazione, ma che questa è solo una piccola parte del percorso di ricovero.
• Che la psicoterapia mirante al trovare e all’affrontare le vere problematiche che si nascondono dietro all’anoressia, è fondamentale per fare passi avanti sulla strada del ricovero.
• Che per ogni paziente è necessario trovare un tipo specifico di psicoterapia che funzioni su di lei, perché non esistono panacee universali.
• Che le teorie elaborate nel secolo scorso, e propinate come verità assolute, in merito alle cause dei DCA sono per lo più scazzate.

Spero che Harris e Steele (e tutti i professionisti impiegati nella ricerca delle terapie per i DCA) possano concretizzare questi punti. Ancora più in generale, se la gente avesse anche solo queste conoscenze di base sui DCA, familiari ed amici di chi è malata potrebbero relazionarsi alla paziente in maniera migliore, senza lasciarsi condizionare da cliché e falsi luoghi comuni.

Come affrontare la strada del ricovero da un DCA

Fermo restando che psicoterapia e riabilitazione nutrizionale sono due pietre miliari per combattere contro il DCA, oggi vorrei condividere con voi qualche piccolo suggerimento, qualche strategia di auto-aiuto che io ho trovato utile, su come poter affrontare la strada del ricovero dall’anoressia/dalla bulimia nella quotidianità.

1. Riconoscere le vere problematiche. Il problema di un DCA non è in realtà il cibo in sé per sé: l’alimentazione rappresenta un comodo capro espiatorio che utilizziamo per coprire altri problemi sottostanti. Un importante primo passo, dunque, può essere rappresentato proprio dal cercare di capire qual è il vero problema che tamponiamo con sintomo anoressico o bulimico. Non è certo un passo facile, anche perché il sintomo esiste proprio per la necessità di nascondere a noi stesse in primis questi problemi (problemi che ovviamente sono assolutamente variabili da persona a persona), è la bugia che ci auto-raccontiamo per cercare d’ignorare questi problemi e fingere che non esistano. Ma esistono, e ci sono. E ci condizionano. Perciò, cercare di capire quali sono i veri problemi, in maniera tale da poterli affrontare direttamente, rappresenta un ottimo modo per allontanarsi dal DCA.

2. Nero su bianco. Qual è il vero problema che vi spinge a restringere l’alimentazione?/Qual è l’evento che vi è successo e che ha innescato un’abbuffata? Anziché seguire l’istinto che vi porta verso l’adozione di un comportamento alimentare erroneo, cercate di scavare a fondo, di rispondere a questa domanda, e di mettere la risposta nero su bianco, scrivendola su un foglio. Il tempo che impiegherete a scrivere ridurrà l’impulso all’abbuffata/vi farà ragionare sull’irrazionalità della restrizione alimentare. Inoltre, il mettere a fuoco la vera natura del problema che innesca il comportamento alimentare anomalo, rinforza la consapevolezza di quelle che possono essere situazioni “triggering”, affinché possiate in un secondo momento prepararvi psicologicamente qualora le doveste riaffrontare, o fare in modo di evitarle. E, magari, mentre scrivete vi viene in mente anche un’altra strategia di coping che non passi attraverso la restrizione alimentare/l’abbuffata.

3. Lavoro di squadra. Quando sorge una difficoltà a causa del DCA, può essere utile ed importante pensare che nessuna è sola. Che ci sono tante altre ragazze che stanno affrontando le stesse difficoltà e combattendo la stessa battaglia. Non c’è niente di male né niente di sbagliato nell’avere delle difficoltà: siamo umane, e la battaglia contro un DCA è dura e difficile, è normale attraversare dei momenti particolarmente complicati. Non pretendete che il vostro percorso di ricovero sia ineccepibile, le ricadute ne sono parte integrante. Ma ricordatevi sempre che potete ricadere e rialzarvi, nella consapevolezza che si possono sempre fare passi avanti, è che nessuna è sola in questa battaglia.

4. "Qual è la cosa peggiore che potrebbe succedere?". Quando durante il vostro percorso di ricovero vi trovate di fronte ad una difficoltà, ad una situazione ardua da affrontare, chiedetevi sempre: “Qual è la cosa peggiore che potrebbe succedere?”. Spesso è volentieri ci si fascia la testa prima d’averla battuta. Le cose che immaginiamo nella nostra mente le ingigantiamo, con il che frequentemente quando poi accadono davvero sono molto meno peggio di come le avevamo pensate. Figuratevi la peggiore delle ipotesi, e vedrete che non andrà mai così male. Magari non andrà a meraviglia, ma avrete comunque tutta la forza e la capacità di andare avanti e continuare a vivere.

5. Agite adesso. Per combattere contro l’anoressia/la bulimia… bisogna combatterci contro. Non rimandate a un domani che non arriverà mai, datevi da fare ORA. Perché combattere è l’unico modo possibile per cambiare le cose e non essere più preda del DCA.

6. Qui ed ora. La paura di combattere contro un DCA rappresenta in realtà una paura del futuro. Ancor prima d’iniziare a fare qualcosa, si cade preda della preoccupazione di cosa potrebbe succedere, e della difficoltà di immaginare una vita ove il DCA sia sempre meno presente. Per cui, quando vi ritrovate a rimuginare sul passato o sul futuro, concentratevi sul presente: vedete cosa potete fare in questo momento per cercare di stare meglio.

7. Piccoli passi. Da qualche parte ho letto che “even the longest journey starts witn a small single step”. Penso che sia assolutamente vero. Non pretendente l’impossibile da voi stesse, il “tutto & subito”. Fate un piccolo passo alla volta. Magari impiegherete più tempo, ma arriverete comunque a meta. Fate un piccolo passo, stabilizzatevi su quello, e poi andate avanti. Un po’ alla volta, prendendovi tutto il tempo che ritenete necessario per voi stesse, senza mettervi fretta.

8. Festeggiate ogni successo. Annotatevi ogni progresso che fate, per quanto piccolo esso possa essere. La consapevolezza che avete raggiunto dei risultati nella vostra lotta contro l’anoressia/la bulimia può essere utilizzata come propellente nelle ricadute o anche semplicemente nei momenti in cui percorrere la strada del ricovero pare farsi più difficile. Siate consapevoli che tante cose avete fatto, e tante ne potrete fare: non fermatevi. Mentre sto scrivendo questo sono le 15: il pomeriggio è giovane. La strada del ricovero che state percorrendo, anche.

Dalla parte delle pazienti difficili

Quando ho affrontato il mio primo ricovero in una clinica specializzata per il trattamento di DCA, sono stata una vera bega per tutti: in parole povere, una rompicoglioni. Non lo dico né con vergogna e rimprovero, né con orgoglio. Ero una rompicoglioni, è semplicemente un dato di fatto. Ero ancora minorenne, e il ricovero era stato coatto, per cui io non ero assolutamente consenziente né collaborativa: non rispettavo l’ “equilibrio alimentare” che mi era stato assegnato, rispondevo in maniera maleducata ai terapeuti, facevo scherzi alla “Pranked” alle altre ragazze ricoverate, stavo sempre zitta durante la terapia di gruppo e mostravo palese disinteresse, prendevo per il culo tutti, non rispettavo le regole. Ero arrogante e strafottente. Ero convinta che avrei potuto farcela da sola a tenere testa all’anoressia, pensavo che un’alimentazione corretta fosse solo una secondarietà rispetto al trattamento psicoterapico, ho sempre tenuto un atteggiamento sgradevole e sgarbato, ero noncurante rispetto ai danni fisici dell’anoressia, e mi sentivo una straganza solo perché tra tutte le ragazze ricoverate in quel momento ero l’unica con una diagnosi di “Anoressia nervosa Sottotipo 1”, cioè prettamente restrittiva, senza mai uno sgarro, senza mai un’incrinatura al mio rigido ed egosintonico controllo.

Appunto, ero una rompicoglioni.

Ripensandoci adesso, mi dispiace di essermi comportata così nei confronti del personale della clinica, e delle altre ragazze ricoverate. Non lo meritavano. Ostentavo una gran sicurezza e sembravo la più forte e la più tosta di tutti, solo per celare il fatto che in realtà ero terrorizzata. Ero terrorizzata da tutto quanto. Mi faceva più paura l’idea di poter non avere più l’anoressia, che tutti i danni che mi procurava l’anoressia stessa. Oscillavo tra momenti in cui razionalmente riconoscevo la necessità di combattere contro l’anoressia e la consapevolezza di non poterlo fare da sola, e momenti in cui pensavo che andava bene così e che non avevo bisogno di niente e nessuno. Gli psicoterapeuti, i dietisti, le infermiere, tutto il personale della clinica, e le altre ragazze ricoverate sono rimaste prese in mezzo ad una mia guerra che era prettamente interiore. Un dietista e uno psicologo competenti ed intelligenti non la prendevano sul personale, e cercavano di tener testa alle mie stronzate. Tutti gli altri, invece, o se la sono presa perché non rientravo negli schemi e non ero collaborativa come le altre ragazze, o – suppongo – sono riuscita ad intimidirli così tanto con la mia falsa sicurezza e volitività, che mi hanno lasciata fare quello che volevo. Anoressia: 1, Veggie: 0.

Quel primo ricovero è stato sicuramente l’esperienza peggiore, tuttavia anche in seguito non sono mai stata una paziente facile, e non ho mai preteso di esserlo. Ciò detto, credo che chiunque voglia avere a che fare soltanto con “pazienti facili”, non debba lavorare nel campo dei disturbi alimentari.

Dopo quel primo disastroso ricovero, comunque, ce ne sono stati altri 4, nella medesima struttura ma dilazionati negli anni: a quel punto ero maggiorenne, e sono stata io ogni volta a richiedere il ricovero, quindi ero decisamente più collaborativa. Durante questi 4 ricoveri ho conosciuto un sacco di altre ragazze che potevano tranquillamente essere classificate come “pazienti difficili”. In effetti, conosco ben poche persone affette da un DCA che non siano state “pazienti difficili”.

I nostri modi di scatenare l’inferno, tuttavia, variano notevolmente da persona a persona. Generalizzando, ci sono ragazze apertamente difficili: quelle che si agitano, gridano, imprecano, si rifiutano di seguire le regole, dicono esplicitamente al personale di non rompere, rifiutano il cibo. Possono sembrare solo delle arroganti maleducate ma, come lo sono stata io, sono in realtà delle ragazze spaventate.

Ci sono poi invece ragazze altrettanto difficili, ma in maniera più velata, meno esplicita: quelle che se hanno difficoltà a mangiare qualcosa lo nascondono nel tovagliolo e se lo mettono in tasca, quelle che se non vogliono partecipare alla terapia di gruppo fingono interesse ma in realtà pensano a tutt’altro, quelle che dicono ai terapeuti ciò che si aspettano di sentirsi dire ma poi fanno comunque quello che vogliono.

Queste ragazze danno meno nell’occhio ma alla fine, in ambo i casi, si arriva agli psicoterapeuti che dicono: “Non sappiamo come aiutarti, non sappiamo cos’è che ti fa stare male, perché non ci parli di quelli che sono i tuoi problemi?”. E di fronte a questo interrogativo, entrambe le tipologie di “pazienti difficili” rimangono sedute in silenzio. Fissano lo psicoterapeuta con aria inespressiva, e scuotono le spalle come a volersi scrollare di dosso la domanda.

Con entrambe le tipologie di “pazienti difficili”, dopo un po’ di tempo i terapeuti iniziano a sentirsi frustrati, e alla fine se ne lavano le mani. Pensano che noi, essendo “pazienti difficili”, non ne valiamo la pena. Pensano che non valga la pena di perdere energie e tempo con noi. Sentono che non riescono ad aiutarci, e ne sono imbarazzati, o provano vergogna, o semplicemente non concepiscono il fatto che tutte le loro lauree e dottorati possano non averli comunque resi in grado di entrare nella nostra mentalità e poter essere effettivamente d’aiuto. Non vogliono avere a che fare con pazienti che sembrano accondiscenti ma che poi fanno comunque come vogliono, e men che meno con pazienti che gridano, che li insultano, che fanno le arroganti, salvo poi ricevere una telefonata dal Pronto Soccorso a mezzanotte che li informa dell’ennesima prodezza (dis)alimentare delle loro assistite.

Non dimenticherò mai la psicoterapeuta che mi scaricò dicendomi: “Tu non sei malata di anoressia, l’anoressia è solo un sintomo, una manifestazione della tua vera malattia: tu sei malata di controllo, ecco qual è il vero problema. Ma se tu per prima non sei disposta a rinunciare a questo controllo, la tua patologia cronicizzerà, ed io non posso fare niente per te.”

Lei ha mollato con me. E anche altri terapeuti, successivamente.

Loro ci rinunciano, con noi “pazienti difficili”, si arrendono. Alzano bandiera bianca.

E così noi alziamo bandiera bianca con noi stesse.

Quello che tali terapeuti non hanno mai fatto è rimanere abbastanza a lungo da capire che quando ci aggrappiamo disperatamente al nostro disturbo alimentare
per paura
o rabbia
o pura testadaggine…
… quando ci aggrappiamo disperatamente ad esso contro ogni logica e razionalità, ecco, quegli psicoterapeuti che si arrendono non sapranno mai che un giorno noi ci aggrapperemo alla strada del ricovero con altrettanta fierezza.

Non fraintendetemi, non voglio dire che bisogna essere sempre entusiaste del tipo oh-percorrere-la-strada-del-ricovero-è-una-meraviglia-assoluta!, perché è ovvio che le cose non stanno così. Spesso e volentieri percorrere la strada del ricovero è tutt’altro che semplice e divertente, ed è ben arduo affrontare la lotta quotidiana contro il DCA. Pensare che una persona possa essere sempre al 100% super-iper-motivata a combattere contro l’anoressia è semplicemente sciocco.

Ma la forza che ci vincola al nostro disturbo alimentare – contro ogni parvenza di una vita normale, anche quando dilania noi stesse e le nostre relazioni con familiari ed amici, anche quando sappiamo che potremmo morire se continuiamo a seguire il DCA – è una risorsa. Perché quella forza noi la possediamo. Dobbiamo solo direzionarla nella giusta direzione: verso la strada del ricovero.

Le caratteristiche della propria personalità, come la capacità di essere una rompicoglioni, sono in genere neutre. Sono quello che sono. È il modo in cui le utilizziamo che fa la differenza. Essere una narcisista manipolatrice non vi aiuterà a farvi un sacco di amici, ma potrebbe rendervi un’ottima politica o un’ottima CEO. La paura di staccarsi da un DCA può essere poco a poco trasformata nella paura di ricadere di nuovo nel DCA. Un rifiuto ostinato a provare qualcosa di nuovo può lasciarvi bloccate nell’anoressia per decenni O può significare che la vostra abitudine di combattere contro il DCA un giorno sarà altrettanto solida.

Fin troppe ragazze vengono tacciate di essere “pazienti difficili” e vengono mollate dai terapeuti, con conseguente chiusura al trattamento, ricaduta, e infognamento ancora peggiore nel DCA a causa del senso di fallimento provato. Non metto in dubbio che possano effettivamente essere delle “pazienti difficili”. Non nego che, per gli psicoterapeuti, lavorare con una paziente malata di anoressia/bulimia/DCAnas possa essere un compito ingrato e molto difficile. Ma quando le persone cominciano a rendersi conto di quali sono le 2 facce della medaglia dell’essere rompicoglioni, possiamo cominciare ad allontanarci dal nostro DCA. Spesso e volentieri non siamo intenzionalmente “difficili” (ehm, okay, ammetto che effettivamente in certe occasioni io ho cercato di fare la difficile…), bensì siamo confuse, e spaventate, e bloccate, e arrabbiate. Chi non sarebbe “difficile” in situazioni del genere? L’essere una “paziente difficile” da trattare non giustifica gli psicoterapeuti che se ne lavano le mani. L’essere una “paziente difficile” non dovrebbe essere una scusa per gli psicoterapeuti per rinunciare. Purtroppo troppo spesso è proprio così.

Sì, io sono stata una “paziente difficile”. Sì, mi è stato detto che ero una malata di controllo, che sarei stata una paziente cronica e al di là di ogni possibile aiuto. Sì, mi sono dovuta fare un culo come un rosone per trovare la psicologa e la dietista che facessero al mio caso, e soprattutto per combattere contro l’anoressia giorno dopo giorno, cosa che sto facendo tuttora. Sì, ci ho impiegato anni, ed anni, ed anni, ed anni. Ma adesso ho davvero una buonissima qualità della vita.

“Difficile” NON è sinonimo di “Impossibile” né di “Senza speranza” – non lo dimenticate.

L'ABC del ricovero dall'anoressia

A come Amicizia. Molto semplicemente perché credo che l’Amicizia sia un elemento fondamentale mentre stiamo percorrendo la strada del ricovero. Avere accanto dei veri amici che ci supportano e che sappiamo saranno lì per noi anche se li chiameremo alle 3 di notte, credo possa rappresentare un bell’incentivo a tenere duro.  

B come Basta al controllo. La necessità di percepire la sensazione (illusoria) di avere un controllo totalizzante è stato l’elemento più marcatamente caratterizzante della mia anoressia, e credo che comunque, in generale, gran parte dell’anoressia si fondi sul bisogno di controllo. Perciò, per poter combattere contro l’anoressia, occorre cercare di dire “Basta” al controllo, poiché la vita è incontrollabile per antonomasia. Per quanto la sensazione di controllo trasmessa dall’anoressia possa apparire come infinitamente più rassicurante, per provare a vivere veramente occorre staccarsi dal bisogno di controllare tutto, rendendoci così conto che, se anche non programmiamo tutto al dettaglio, non succede alcuna catastrofe e, anzi, in maniera del tutto casuale possono succedere anche cose pazzescamente belle.  

C come Chiedere aiuto. Che sia difficilissimo il farlo, è un indiscutibile dato di fatto. Eppure, questo è il primo passo che può veramente cambiare la vita, permettendoci di allontanarci dall’anoressia per avvicinarci a noi stesse. Chiedere aiuto significa rompere il silenzio di cui si nutre il DCA ed iniziare a combattere non più contro noi stesse, ma per noi stesse. Il non sentirsi “abbastanza malate” può rappresentare un freno al Chiedere aiuto, ma pensate a questo: cosa significa davvero essere “abbastanza malata”? Significa scendere sotto ad un certo peso? (O, nel caso della bulimia, indursi il vomito più di un certo numero di volte al giorno?) Significa mangiare meno di un certo tot? Significa fare un certo quantitativo di attività fisica compulsivamente? No, non è niente di tutto questo. Si è “abbastanza malate” ogni qualvolta si sta male con noi stesse, a prescindere dal peso perso, da cibo (non) mangiato, dall’attività fisica fatta. Perché non esistono scale di valore sulla sofferenza, che non può certo essere pesata sulla bilancia. Perciò, è sempre il momento giusto per Chiedere aiuto. È un modo per Cominciare a Combattere. Per poter così Costruire, con Coraggio, il nostro futuro.

D come Darsi da fare. Per quanto bello possa essere il sognare, non esiste nessuna bacchetta magica che ci permetterà di fare progressi come se niente fosse. Nessun incantesimo manderà in frantumi l’anoressia. E l'autocompiangimento servirà solo a rimanere ancora più impantanate. Per combattere contro l’anoressia occorre rinnovare quotidianamente il nostro impegno a stringere i denti, e seguire giorno dopo giorno l’ “equilibrio alimentare” e fare psicoterapia e non mollare anche quanto tutto sembra farsi tremendamente difficile. Darsi da fare per capire ciò che si vuole veramente dalla vita, e farlo. Perché lottare quotidianamente non sarà facile, ma è la nostra sola possibilità per non permettere al DCA di avere la meglio. Perché se si vuole veramente una cosa, nella fattispecie una vita senza l’assillo dell’anoressia, bisogna Darsi da fare e prendersela.  

E come Emozioni. L’anoressia rappresenta anche, a suo modo, una sorta di armatura che ci mette al riparo dal provare Emozioni: una sorta di maschera che ci permette di rapportarci al resto del mondo. Una maschera è, in un certo senso, comoda, perché ci permette di guardare senza essere viste per quello che siamo veramente, ma solo per il personaggio che interpretiamo, cosicché se qualcuno ci critica, non ne siamo realmente ferite perché a venire disprezzata è la nostra maschera, non le Vere Noi Stesse. Però, se è pur vero che una maschera ci protegge, è altrettanto vero che, alla lunga, quella stessa maschera finisce per isolarci dal resto del mondo. Nessuno potrà odiarci per quello che siamo, ma allo stesso tempo nessuno potrà neanche volerci bene per quello che siamo. Per la paura del primo 50% negativo, ci perdiamo pire il restante 50% positivo. “They can’t love me, they can’t love what I don’t show”, come dice la canzone. E allora, ecco che la maschera finisce per soffocarci. Per questo credo che togliere la maschera e lasciare libero spazio a quelle Emozioni che ci affanniamo tanto a controllare possa rappresentare un ulteriore passo avanti sulla strada del ricovero.

F come Fare sport. Fare sport in maniera equilibrata credo possa essere di grande aiuto nel momento in cui si sta percorrendo la strada del ricovero. Ovviamente per poter fare sport occorre essere ritornate ad un certo standard fisico, altresì può essere deleterio il praticarlo, però nel momento in cui si sta meglio, e ci si svincola da quella che è l’attività fisica eccessiva legata al DCA, si può fare sport in maniera tranquilla, corretta, salutare, magari anche insieme ad altre persone, il che può rappresentare un toccasana sia per il fisico che per l’umore.  

G come Gioco di squadra. La guerra contro l’anoressia non può essere vinta se combattiamo completamente da sole. Semplicemente perché senza alcun tipo di supporto tenere duro diventa estremamente difficile, e si è più alla mercé dei pensieri deviati messi in testa dall’anoressia, che non ha contraddittorio se non la parte razionale della nostra mente, che però non sempre riesce ad opporsi. Viceversa, l’avere vicino un team di persone supportive – che siano familiari, amici, terapeuti, persone che hanno vissuto la stessa malattia and so on – può rendere la battaglia contro l’anoressia decisamente più gestibile. Del resto, da che mondo è mondo, l’unione fa la forza.  

H come “Ho toppato!”. Le ricadute credo siano praticamente inevitabili durante un percorso di ricovero dall’anoressia. Direi anzi che ne sono parte integrante. Perciò, non vivetele con frustrazione e non vedetele come dei fallimenti: provate viceversa ad analizzare la ricaduta per valutare cosa vi ha spinto verso di essa, al fine di non ripetere il medesimo pattern in futuro. Ricordatevi inoltre che la vittoria in una partita di calcio si basa su quanti goal la squadra riesce a segnare al termine dei 90 minuti di gioco, non su quanti ne ha segnati nei primi 20 minuti di partita. La vostra vittoria contro l’anoressia la si vede nel lungo termine, non nell’immediato di una ricaduta. Perdere una singola battaglia non significa affatto perdere la guerra. Avrete fallito solo se dopo una ricaduta deciderete di non rialzarvi: in questo caso, sì, avrete tutte le ragioni per considerarvi un fallimento. Ma fino a che vi rialzate e ricominciate a combattere con più grinta e determinazione di prima, sarà 1 a zero per voi contro l’anoressia: finché vi date una nuova possibilità, avrete almeno una possibilità. Per dirla con le parole di Nelson Mandela: "Do not judge me by failures, judge me by how many times I fell down and got back up again."

I come Imparare nuove strategie di coping. La restrizione alimentare nell’anoressia rappresenta indubbiamente una strategia di coping, ovvero un comportamento messo in atto per far fronte ad una qualsiasi situazione stressante che si teme di non essere capaci di gestire altrimenti. Il controllo (illusorio) che si percepisce con la restrizione alimentare si estende così anche all’altro ambito della vita che si teme di non essere in grado di riuscire a controllare, in maniera tale per cui riusciamo a gestire la situazione… ma a spese della nostra salute. Perciò, per poter andare avanti sulla strada del ricovero occorre comprendere che alle medesime situazione stressanti si può far fronte anche con altre modalità che non hanno niente a che vedere con la restrizione alimentare, che non sono lesive nei confronti di noi stesse, e che ci permettono di gestire emotivamente e praticamente la situazione senza più bisogno di ricorrere al DCA.  

L come Lavorare sui veri problemi. Penso sia palese che la restrizione alimentare e il peso perso rappresentano la punta di un ice-berg ben più profondo ed estremamente complesso. L’anoressia è una malattia multifattoriale, ergo alla sua insorgenza concorrono millemila concause diverse per ciascuna di noi. La perdita di peso e la restrizione alimentare costituiscono l’estrinsecazione clinica della patologia, che però in realtà è una malattia mentale che affonda le sue radici in tutt’altri problemi individuali. Sono quelle le vere problematiche che sostengono l’anoressia, l’erroneo comportamento alimentare è solo un comodo capro espiatorio che poco e niente ha a che vedere con i veri problemi che ci stanno dietro. Ed è proprio questi problemi che devono essere individuati e sui quali occorre Lavorare (ovviamente anche con l’aiuto della psicoterapia), perché è solo mettendoci face-to-face con essi, per quanto sia duro e difficile, che potremo darci la possibilità di risolverli.  

M come Migliorare la propria qualità della vita. Sebbene parlare di “guarigione” possa essere, a mio parere, utopico per una malattia come l’anoressia, si può senz’ombra di dubbio parlare di remissione. Avere una remissione dell’anoressia significa che la sua vocina sta sempre da qualche parte nella nostra testa e cerca di fregarci, ma che noi siamo più forti di lei, e scegliamo scientemente di ignorare la sua voce per seguire un stile alimentare sano e fare quello che ci va, senza più assecondarla. In questo modo è possibile studiare, lavorare, fare sport, avere hobby, stare bene, uscire con gli amici e, insomma, avere una vita di qualità veramente elevata.  

N come Ne vale la pena. Percorrere la strada del ricovero significa intraprendere una battaglia tosta e complessa. Significa sentirsi crollare il mondo addosso, dover stringere i denti continuamente, ed essere stanche, ed aver voglia di mollare riabbandonandoci al DCA, dove tutto sembrava più semplice. Eppure, se si tiene duro, più si va avanti e più ci si rende conto di quanto l’anoressia ci aveva tolto, e di quanto si può stare meglio se lottiamo per riconquistarcelo. I progressi non si vedono dall’oggi al domani, e sul momento può sembrare una lotta dura ed inconcludente, ma sul lungo termine, se vi guardate indietro, vi accorgerete che pian piano di progressi ne avete fatti eccome. Che vi siete poco a poco allontanate dalle ossessioni dell’anoressia, per riprendere in mano la vostra vita e riempirla di tutto ciò che vi piace davvero. E, sì, Ne vale la pena.

O come Obiettivi. Penso che, nel momento in cui si decide di intraprendere la lotta contro l’anoressia, possa essere importante fissare degli Obiettivi. Non degli Obiettivi a breve termine, che secondo me sono assolutamente deleteri perché fanno montare l’ansia da prestazione per cui non si combina nulla di buono e ci si sente da schifo per questo, bensì degli Obiettivi a lungo termine, senza scadenze temporali rigide, che rappresentano quello che vorreste ottenere dalla vostra battaglia contro l’anoressia. Possono essere Obiettivi complessi, come per esempio il ridurre le manie di controllo, o anche Obiettivi più semplici, come per esempio il riuscire a mangiare insieme a vostri amici. In ogni caso, abbiate chiari i vostri Obiettivi, ed elaborate delle strategie per raggiungerli in tutto il tempo che vi sarà necessario: l’essere riuscite a raggiungere un Obiettivo vi darà più forza, determinazione e fiducia in voi stesse.  

P come Provare ad accettarsi. Io non penso che necessariamente occorra arrivare ad amarsi. Tanto meglio se una ci riesce, è evidente, ma non lo vedo come un qualcosa di necessario allo svincolarsi dall’anoressia. Penso che sia più che sufficiente riuscire ad accettarsi: ovvero riuscire ad acquisire l’oggettiva consapevolezza dei nostri limiti e delle nostre potenzialità, e il focalizzarci, più che sulla nostra fisicità, su quelle che sono le cose che facciamo nella vita (lo studio, il lavoro, i rapporti con gli altri, etc…) in maniera tale da avere dei buoni risultati in questi campi, che ci consentano di vivere bene con noi stesse anche senza bisogno della stampella dell’anoressia.

Q come Quel che è altro dall’anoressia. Lo so che è come scoprire l’acqua calda, ma una delle cose che credo possa aiutare di più nella lotta quotidiana contro l’anoressia, è il trovare qualcosa che sia per noi interessante e coinvolgente come lo è stata a lungo l’anoressia stessa. In sostanza: occorre cercare di dare più importanza ad altre cose, quali che siano, e cercare poco a poco di costruirsi una vita autonoma al di là dell'anoressia, poiché nel momento in cui si arriva ad avere una vita che compendia numerosi interessi “sani” e positivi, ci si rende conto che l’anoressia non ci serve più poi così tanto.

R come Riabilitazione nutrizionale. Credo che in un percorso di Ricovero sia imprescindibile essere affiancata da una figura professionale quale un dietologo/dietista/nutrizionista che ci permetta, grazie all’elaborazione di un “equilibrio alimentare” individualizzato, di rientrare progressivamente nel nostro set-point fisiologico di peso corporeo. Banalmente, questo è di fondamentale importanza per riacquistare salute fisica… e mentale. Ma su questo argomento ci torno tra un paio di lettere.  

S come Scegliere la vita. Non essere più malata e ricominciare a vivere a pieno. Affrontare quelli che sono i veri problemi che si nascondono dietro il capro espiatorio del cibo e della fisicità, e tener loro testa, uscendone vincitori. Stringere i denti tutti i giorni nella consapevolezza che le cose possono cambiare in meglio se ce la si mette tutta per. Smetterla di sopravvivere e ricominciare a vivere una vita che sia degna d’essere chiamata tale.  

T come Terapia. E qui mi ricollego alla lettera “R”. Penso che la Terapia psicologica, affiancata alla riabilitazione nutrizionale, rappresenti il binomio essenziale in un percorso di ricovero dal DCA. Penso che le 2 cose debbano coesistere e procedere di pari passo nel momento in cui una persona trova il coraggio di chiedere aiuto. La riabilitazione nutrizionale è necessaria perché un corpo fortemente debilitato dalla carenza di cibo, oltre a essere ovviamente a rischio per ogni qualsiasi malattia fisica, non permette di pensare lucidamente. Anche se a noi sembra di essere lucide, quando siamo fortemente sottopeso non possiamo biologicamente esserlo: perché la carenza di alimenti non permette la sintesi di numerosi neurotrasmettitori che sono quelli che, appunto, in condizioni normali ci permettono di pensare lucidamente. Per cui, fare psicoterapia senza supporto nutrizionale serve a ben poco, perché non si ha la lucidità mentale per concretizzare a pieno e mettere in pratica i suggerimenti dello psicoterapeuta, non si è neanche realmente in grado di rifletterci. Allo stesso modo, è altrettanto inutile la riabilitazione alimentare da sola, non affiancata da psicoterapia, perché comunque essa comporta delle variazioni di peso che verranno mal tollerate se la persona non fa contemporaneamente un percorso psicologico di accettazione e di lavoro su di sé, e sarà molto più rapida e frequente la ricaduta nel DCA, perché la persona non ci ha lavorato su. Ci vogliono ambo le cose. Giusto per dirla con un esempio semplificato (colleghi medici, non me ne vogliate!), se io ho un’infezione che mi dà febbre, per guarire devo prendere la Tachipirina ed un antibiotico contemporaneamente: se prendo solo la Tachipirina, sparirà la febbre e mi sembrerà di stare bene, ma il batterio continuerà a proliferare nel mio organismo e la malattia riaffiorerà. Se prendo solo l’antibiotico, il batterio scomparirà, ma sarò sempre fiaccata dalla persistente febbre. Per guarire, c’è bisogno di assumere entrambi i farmaci. E lo stesso vale per la Terapia psicologica e per la riabilitazione nutrizionale quando si ha l’anoressia: come le due parti inscindibili di un’equazione, non possono esistere l’una senza l’altra perché si completano e si embricano vicendevolmente.  

U come Un passo alla volta. La fretta è cattiva consigliera, si sa, e questo è tanto più vero quando si sta combattendo contro l’anoressia. Iniziando la terapia, credo sia spontaneo il desiderare di vedere risultati tangibili a stretto raggio, ma in questo caso le cose non vanno rapidamente. Anzi, più si cerca di spingere sull’acceleratore, più è facile inciampare in una ricaduta. Per cui, prendetevi tutto il tempo di cui sentite di avere bisogno per fare Un passo alla volta. Non mettetevi fretta. Arriverete a meta, ma ci vorrà tempo, ad ognuna il suo. Prendetevi sempre tutto il tempo di cui sentite di aver bisogno. Le cose buone arrivano per chi sa aspettare (e, nel frattempo, si impegna e ce la mette tutta per ottenerle!).

V come Volontà. Penso che la forza di Volontà rappresenti la chiave di volta nel combattere contro l’anoressia. Possiamo anche avere la disposizione la migliore equipe medica del mondo, e possiamo anche essere circondati dalle persone più comprensive e supportive del mondo, ma non servirà se noi per prime non abbiamo in noi la voglia di combattere contro l’anoressia. Certo, l’aiuto di specialisti e il supporto di chi ci vuole bene sono fondamentali per poter sostenere la battaglia contro un DCA, ma il primus movens può essere solo e soltanto la nostra forza di Volontà di combattere, di opporci alla malattia, di cambiare le cose, con tutta la determinazione di cui disponiamo. Perché Volere è potere – mai vero come quando si tratta di dar battaglia all’anoressia!

Z come Zero. Che è quello che auguro a tutte voi (a tutte NOI). Di fare piazza pulita dell’anoressia, e ricominciare da Zero. Di allontanarsi quanto più possibile dalla malattia, per poter riprendere le redini della propria vita. Perché lo so che l’anoressia più sembrare (illusoriamente) incredibilmente rassicurante, con la sua parvenza di controllo totale, a fronte di una vita che spesso e volentieri risulta essere del tutto random. Effettivamente la vita è un qualcosa che sfugge, che vuole essere inseguita, è un qualcosa di leggero e fragile, solo sfiorarle un’ala può comportare la fine del suo volo. Eppure la morte non riempie mai. Lascia un vuoto simile al buco allo stomaco. Credo che sia la vita ciò di cui si ha fame.

Perchè non amo il mio corpo, e non penso sia importante il farlo

Amare il proprio corpo rappresenta una sorta di Sacro Graal per chi ha un DCA. Messaggi sull’importanza dell’imparare ad amare il proprio corpo bombardano le persone che hanno un disturbo alimentare da ogni dove. Amare il proprio corpo e la propria fisicità è visto sia come la chiave per prevenire l’insorgenza dei DCA, sia come un obiettivo di cruciale importanza da raggiungere per poter “guarire” dall’anoressia.

Adesso vi svelerò un segreto: Io sto percorrendo la strada del ricovero, e non amo il mio corpo.

Ecco. L’ho detto. Non amo il mio corpo e non mi piace la mia fisicità, ma ho comunque fatto grandi passi avanti sulla strada del ricovero, e ora come ora le cose mi stanno andando bene, grazie mille.

Io non ho mai avuto il desiderio di essere magra perché, banalmente, io sono sempre stata magra. La mia principale spinta verso l’anoressia è stata il bisogno di avere tutto sotto controllo. Io volevo avere il controllo assoluto. Su tutto. Su ogni singolo aspetto della mia vita. La cosa è partita da ambiti diversi dall’alimentazione e poi, in un formidabile colpo di coda, anche il versante alimentare è stato tirato dentro questo mio bisogno di programmare – e dunque controllare – ogni singolo secondo delle mie giornate.
Volevo “semplicemente” avere sotto controllo ogni singolo respiro della mia vita, e questo controllo ad un certo punto ha iniziato a passare anche attraverso il canale alimentare. L’obiettivo della mia restrizione, in effetti era proprio questo: elaborare una forma di controllo su quello che mangiavo. Il dimagrimento è stata l’ovvia conseguenza, ma non mi ha mai fatto particolarmente piacere, anzi, mi metteva a disagio, non avrei voluto (anche perché comprometteva le mie prestazioni sportive, e al tempo ero a buon livello), ma avevo bisogno del controllo, e se “il prezzo da pagare” era quello di perdere chili, allora andava bene tutto, allora accettavo il compromesso, pur di non abbandonare la sensazione di sicurezza e di forza che quel(l’illusorio) controllo mi faceva provare.

Ho sempre avuto quest’abnorme bisogno di sentire che avevo tutto sotto controllo. Per quanto, vista dall’esterno, la cosa possa sembrare (ed essere a tutti gli effetti) patologica, sul momento io me ne fregavo, perché non mi rendevo conto di quanto il mio bisogno di controllo fosse eccessivo. Non mi ponevo il problema, perché per me non era un problema.

Sebbene la parvenza di controllo che mi pareva di esercitare con l’anoressia mi abbia probabilmente aiutata a sedare delle ansie sottostanti, non mi sono mai curata particolarmente della mia fisicità. Sapevo di essere una ragazza magra, ma era una constatazione fine a se stessa. E anche quando sono entrata nell’anoressia, ero consapevole che stavo perdendo peso, ma anche questa era una considerazione fine a se stessa. Il mio cervello non registrava veramente la perdita di peso: io volevo sentire che avevo il controllo, non m’importava quale fosse il mio peso (difatti non mi sono mai pesata). Io mi sentivo in controllo, quindi non riuscivo a capire come mai le persone che mi circondavano fossero così preoccupate per me.

Mi arrivavano barlumi di consapevolezza sul fatto che avessi un problema (sebbene, certo, razionalmente sapessi benissimo che mi stavo alimentando in maniera insufficiente) quando per qualche motivo succedevano cose che sfuggivano alle mie pretese di controllo. Quando succedeva qualcosa che non avevo programmato, andavo veramente ai pazzi. E restringevo l’alimentazione come se, per contrappasso, questo tipo di controllo potesse andare a compensare quelle aree della mia vita (la vasta gamma dei cosiddetti “imprevisti”) in cui invece non potevo avere per definizione alcun controllo.

Quando sono stata ricoverata in una clinica per la prima volta (ero minorenne, ed è stato un ricovero coatto) ho veramente sclerato. Io non ero assolutamente pronta né consenziente, quindi ovviamente quel ricovero è stato un completo insuccesso. Mi sentivo dilaniata dal fatto che la mia routine fosse scandita dagli impegni organizzati dalla clinica, e che la mia alimentazione fosse gestita da un dietista: in questo modo non avevo più alcun controllo, e questo per me era intollerabile. Non potevo più controllare niente, e non potevo neanche alleviare l’ansia e la rabbia che da ciò mi derivavano restringendo l’alimentazione. È in questo periodo che è nato l’altro mio problema, quello dell’autolesionismo, che ho iniziato ad adottare come nuova strategia di coping, non potendo più ricorrere alla restrizione alimentare. Il mio corpo cambiava, e io non potevo sopportarlo, non per il peso in sé per sé, di quello me ne fregava poco e niente, come del resto sempre poco e niente me n’era fregato, bensì perché quei cambiamenti del mio corpo non li stavo decidendo io, non li stavo controllando io. Il riprendere peso lo vivevo come sinonimo del non avere più controllo, ed era questo che non riuscivo a sopportare: il fatto che qualcuno mi avesse strappato via il mio “amato” controllo. Non m’importava del peso in sé, ma mi spezzava la sensazione di non poter più controllare niente. Il mio corpo non mi piaceva semplicemente perché era la materiale dimostrazione del fatto che non esercitavo più il controllo.

Inutile aggiungere che quando ho terminato questo ricovero ho avuto immediatamente una ricaduta, eh?! Comunque il tempo è passato, io ho fatto altri ricoveri, stavolta per mia scelta, e a poco a poco, molto lentamente, le cose hanno iniziato a migliorare (anche se ho comunque avuto delle ulteriori ricadute). Nel momento in cui ho ricominciato ad alimentarmi regolarmente senza più restringere, a poco a poco la mia testa ha cominciato a funzionare meglio, e quindi anche quest’assoluta necessità di controllo (che era comunque rinforzata dalla restrizione alimentare in uno dei quei famosi serpenti che si mordono la coda) si è lentamente attenuata sempre di più.

Ma non se n’è mai andata. Non del tutto.

Eccomi qua, oggi, per lo più priva dei comportamenti alimentari tipici dell’anoressia (okay, ogni tanto mi capita ancora di fare la cresta a qualche pasto, lo ammetto, ma è un evento veramente occasionale), con un residuo e persistente certo bisogno di controllo, e tuttora non amo la mia fisicità. E con ciò?

Col tempo, ho imparato a far prevalere la razionalità sull’illogico bisogno di controllo, e sui suoi riflessi sulla mia fisicità. Sono più consapevole del fatto che è impossibile che io riesca a controllare ogni singolo aspetto della mia vita. So che quando mi trovo in difficoltà tendo sempre ad utilizzare la restrizione alimentare come surrogato di controllo, e so che questo non ha un senso logico. So anche che il mio peso o la mia fisicità non rispecchiano in alcun modo il controllo che riesco ad avere o meno sulla mia vita. E so che adesso che ho sostanzialmente raggiunto il mio set-point di peso corporeo, rimarrò più o meno qui, salvo un paio di chili in più o in meno come margine d’oscillazione. Evidentemente, il mio bisogno di controllo non ha niente a che fare con il mio corpo.

Inoltre, ho imparato a separare il mio bisogno di controllo sia dalla mia fisicità che dalla mia autostima. Come dicevo prima, al di là dell’anoressia, non ho mai prestato particolare interesse alla mia fisicità. Non mi sono mai giudicata per la mia apparenza esteriore. Mi sono sempre giudicata molto, molto di più per le mie capacità scolastiche e sportive, e cose di questo genere. Certo, l’anoressia ha cambiato qualcosa, nel senso che ho utilizzato la mia fisicità come marker della presenza o meno del controllo: fintanto che restringevo l’alimentazione, ero in controllo. Ma sono adesso consapevole che questo in realtà non esprime in alcun modo niente della persona che sono.

Da un punto di vista prettamente fisico, quello che cerco di fare è lavorare sull’accettazione del mio corpo. Non mi piace la mia fisicità, e non credo che debba necessariamente piacermi. Ma è necessario che io abbia un certo peso per riuscire a tener dietro a tutte le mie attività della vita quotidiana, e per riuscire ad avere una buona qualità della vita.

Ho parlato con la psicologa che mi segue relativamente a questa presunta necessità di amare il proprio corpo, e mi veniva da ridere al pensiero di dovermi mettere davanti ad uno specchio ripetendo mantra quali “Sono davvero sexy” e “Amo il mio corpo”. Non fa per me, inutile mentire a me stessa. Così, anziché lavorare sull’imparare ad amare il mio corpo, abbiamo iniziato a lavorare sull’accettazione. Sulla consapevolezza che non mi piace la mia fisicità, e probabilmente non mi piacerà mai, ma che devo imparare ad accettare un certo standard corporeo, anche se non rispecchia la mia idea di “dimostrazione di controllo”, perché è quello che mi permettere di vivere una vita degna, concentrandomi invece sulle cose che veramente rappresentano i miei punti di forza, e valorizzandoli.

E questo, pian piano, sta facendo la differenza. Il mio corpo non mi piace, e il bisogno di controllo è sempre lì, ma faccio quello che c’è bisogno di fare (mangio seguendo l’ “equilibrio alimentare” che mi ha prescritto la dietista, e non cedo all’impulso di restringere) e questo mi consente di dedicarmi a quelle cose (sport, lavoro, tirocinio post-laurea, amicizie…) che nella vita mi piacciono e m’interessano realmente. Anziché pensare che se non restringo l’alimentazione allora non ho il controllo della mia vita, penso che grazie al non essere così ossessiva nell’espletare il mio controllo e al non restringere l’alimentazione, posso reggere tranquillamente un turno di 12 ore (la notte, 20 – 8) in Pronto Soccorso senza rischiare di svenire da un momento all’altro. E il turno di notte in Pronto Soccorso è una vera meraviglia, ve lo assicuro.

Ho raggiunto una condizione ideale? Non lo so. Ma ho trovato un equilibrio. E da qui andrò avanti, in quest'equilibrio. Mi viene da dirlo in Inglese, con una frase rubata ad una canzone, ma che rende moltissimo: it works for me. Non ho bisogno di amare il mio corpo. Non ho bisogno di trovare gradevole la mia fisicità. È un’inezia, a fronte della persona che sono. Piuttosto che prendermela perché una parte del mio corpo non è come la vorrei, mi preoccupo per la mia capacità di essere un medico capace, una buona istruttrice ed arbitro imparziale di karate, una buona amica, una persona corretta, una persona in grado di realizzare i propri obiettivi nella vita.

Dunque no, non amo il mio corpo. E allora?

Il trauma di avere un DCA

Pochi giorni fa, una lettrice di questo blog (che preferisce rimanere anonima) che mi ha dato il permesso di scrivere questo post utilizzando una parte di una e-mail che mi ha scritto, mi ha raccontato di un incubo ricorrente che la perseguita da alcune settimane. Riprendendo dunque quel che mi ha scritto:  

“[…] in sostanza sogno di essere ritornata al punto di partenza. Non succedono chissà quali disgrazie, chissà quali tragedie, ma provo una fortissima ansia poichè in questo sogno ci sono io che sono ricoverata nel reparto di psichiatria dell’ospedale della mia città, laddove ho svolto il mio primo ricovero. Ho toccato il fondo di nuovo. Ho avuto una ricaduta, anche se non saprei dire come o perché. So solo che mi sogno di nuovo in quella camera d’ospedale, con il personale che mi dice cosa, quando e quanto mangiare, che mi segue se vado in bagno, che si accerta costantemente che non faccia movimento, che dice a me, donna ventiseienne, quando andare a letto. Sempre lo stesso incubo, notte dopo notte. Mi sento intrappolata in quell’ospedale, completamente priva di speranza, e poi mi sveglio in preda all’ansia. Mi dovrei preoccupare? […]”

Un disturbo alimentare generalmente non viene considerato un Trauma-con-la-T-maiuscola. Perché è comunque in qualcosa cui possiamo opporci, contro cui possiamo combattere, che possiamo allontanare sempre un po’ di più dalle nostre vite, in funzione della nostra volontà, con adeguato supporto terapeutico. Dunque un DCA non rappresenta un trauma nel senso canonico del termine. Eppure, a suo modo, io credo che lo sia. No, non genera un disturbo post-traumatico da stress (DPTS), questo è vero, ma ciò non significa che una persona con un DCA non stia vivendo comunque un’esperienza traumatica.

Se cercate su Internet qualsiasi cosa metta in relazione l’anoressia/la bulimia con i traumatismi, vedrete che tutta la letteratura si concentra sul DPTS e sugli eventi traumatici che possono aver rappresentato la matrice di un DCA. Questa correlazione può essere assolutamente vera, e vale la pena che vengano condotti studi al riguardo, ma tutto ciò non risponde ad una domanda: quanto i DCA stessi possono essere considerati un evento traumatico?

Una persona che viene ricoverata o seguita ambulatorialmente deve mangiare quando non vorrebbe farlo, e mangiare alimenti che non vorrebbe assumere. Viene violato il suo bisogno di controllo assoluto. Ci sono medici pronti a pesarla, valutarla, rivoltarla come un calzino. Ci sono i ricoveri in ospedali o cliniche, ci sono i millemila commenti da parte di genitori, parenti, amici, colleghi, e completi estranei. C’è la perdita di anni di scuola o di lavoro, la perdita della possibilità di fare sport. La perdita di amicizie. E così via. Per alcune persone tutto questo rappresenta un Trauma-con-la-T-maiuscola, che conseguentemente genera un DPTS. Per altre persone, questo è soltanto un trauma-con-la-t-minuscola. Si trovano in difficoltà sul momento, ma non ne risentono particolarmente a lungo termine.

E questo non vale solo per chi vive l’esperienza dell’anoressia/bulimia, ma anche per i familiari: mi è capitato di parlare con i genitori di ragazze con un DCA, ed è venuto fuori che diversi di loro presentavano un DPTS in conseguenza del timore che avevano avuto di perdere le loro figlie, delle lotte quotidiane contro il loro rifiuto di alimentarsi adeguatamente, delle difficoltà della psicoterapia familiare.

Uno psichiatra, Mark Epstein, ha pubblicato un articolo sul “New York Times”relativo al “Trauma del sopravvissuto”.  

“Mentre noi siamo avvezzi a pensare ai traumatismi come inevitabile conseguenza di grandi sconvolgimenti,” scrive lo psichiatra “la vita quotidiana è piena di infiniti piccoli traumi. Le cose si rompono. Le persone possono ferire. Le zecche provocano la malattia di Lyme. Gli animali domestici scappano. Gli amici si ammalano, e talora possono anche morire.

Un trauma non è semplicemente il risultato di una serie di tragedie e disastri. Non colpisce solo una ristretta gamma di persone. Una corrente sotterranea di piccoli traumi è presente nella vita di tutti i giorni, e questi colpiscono in maniera subdola ma s’impregnano a fondo nelle persone. Mi piace dire che se non stiamo tutti soffrendo di un disturbo da stress post-traumatico, allora stiamo soffrendo di un disturbo da stress pre-traumatico. È impossibile vivere senza avere la consapevolezza di tutti i potenziali disastri. In un modo o nell’altro, la morte (o i suoi parenti: l’anzianità, la malattia, gli incidenti, le perdite, le separazioni…) incombe su tutti noi. Nessuno ne è immune. Il nostro mondo è instabile e imprevedibile, e funziona – in larga misura e nonostante l’incredibile progresso scientifico – senza che noi abbiamo alcuna possibilità di controllarlo.”
(mia traduzione) 

Capire che un DCA in sè per sè può essere un trauma, è un qualcosa che può richiedere anni. Perché non sembra un qualcosa di così grosso da poter essere definito, ipso fasto, traumatico. Certo, avere un DCA può essere apparentemente meno terribile rispetto ad altre esperienze (come per esempio la perdita di una persona cara), ma questo non significa che non lasci cicatrici.

Avere l’anoressia/la bulimia e vivere un ricovero, e dover combattere giorno dopo giorno è, a suo modo, profondamente traumatizzante, e non c’è poi granché altro da aggiungere. Non è un trauma come quelli che ci sono stati inculcati essere tali (stupro, violenza, abuso, perdita…), per cui tendiamo a non configurarlo come tale. Ma resta il fatto che, come l’e-mail che ho ricevuto da parte di questa ragazza conferma, alcune persone che pure sono ad un buon punto nella loro strada del ricovero dall’anoressia/bulimia, hanno comunque delle memorie traumatiche. È un qualcosa di reale, e le persone che lo vivono necessitano di aiuto esattamente come chi ha vissuto ogni qualsiasi altro tipo di traumatismo.